近年来(lai)，医疗史已(yi)然成(cheng)为(wei)国内外史学界关注的热点领域之一，也推出不少研究成(cheng)果。然而(er)，由于(yu)诸种原因，相关成(cheng)果多集(ji)中于(yu)基于(yu)城市视角的疫情防控等公(gong)共卫生体系建设等方面，对乡村地(di)区的相关情况则关注不足。德国医疗社会(hui)史研究即是如此。事实上，乡村医疗体系的现代转型(xing)作为(wei)德国医疗卫生体系现代化不可或缺的组成(cheng)部分，也应予以(yi)充分关注。
一
在(zai)近代早期，德国传(chuan)统乡村医疗呈(cheng)现两大特征：一是基于(yu)迷信的“慰藉治(zhi)疗”。民众往往将诸类病(bing)症对标于(yu)相应的超自然征兆，并且由占卜(bo)师、炼金术士(shi)等进行各种慰藉性的“治(zhi)疗”。二(er)是技(ji)艺医师扮演重要角色。这一时期受过良好教育的学者医师不愿施行外科手术，所以(yi)德国的手术治(zhi)疗在(zai)很长时间内由理发师和浴疗师构成(cheng)的技(ji)艺医师实行。理发师在(zai)为(wei)神职人员剃须理发过程中，从(cong)后(hou)者习(xi)得治(zhi)疗伤病(bing)、放血等技(ji)艺，逐渐承接绝大部分外科手术。浴疗师则源于(yu)在(zai)疗养浴场从(cong)事麻风病(bing)等皮肤病(bing)护理和身体清洁的工(gong)种。在(zai)这种传(chuan)统乡村医疗模式下(xia)，医疗效果可想而(er)知。
为(wei)应对“三十年战争”、瘟疫等造成(cheng)的人口减少，保障人口增长，增强国家实力，德国各邦较早形成(cheng)了(le)关心民众健康的传(chuan)统。在(zai)邦国层面，勃兰登堡大选侯(hou)弗里德里希·威廉早在(zai)1685年就颁布“大选侯(hou)敕令”，明令在(zai)柏林成(cheng)立由拥有博士(shi)头衔的学者医师组成(cheng)的国家医务委(wei)员会(hui)，负责(ze)审查和管理包括医生、药剂师等人员的医疗活动。这意味着国家开始与医生群体合作，介入与医疗相关的社会(hui)治(zhi)理活动。进入18世纪，普鲁士(shi)和奥地(di)利等邦国统治(zhi)者受启蒙哲学影响，施行开明专制统治(zhi)，强调君(jun)主要对国家和人民负责(ze)。改善(shan)臣民身体状况于(yu)是成(cheng)为(wei)各邦君(jun)主的职责(ze)。
到(dao)18世纪下(xia)半期，健康问题日益成(cheng)为(wei)德国社会(hui)的热点话题，书刊市场上流传(chuan)着各种趣味性“健康报刊”和谈论卫生管理的小册子(zi)。乡村居民对健康和医学逐渐具备(bei)较为(wei)科学的认识，同时也对医生群体的医疗实践提出诉求。对此，德国公(gong)共卫生理论先驱(qu)弗兰克和胡(hu)茨梯等人提出“医疗警察”概念，即政府(fu)要以(yi)全体国民健康为(wei)准则来(lai)管理医疗事务；国家不仅要关心医治(zhi)病(bing)人，还要维护大众健康，进行“公(gong)共卫生关怀(huai)”。这一概念提出后(hou)，迅速在(zai)奥地(di)利和普鲁士(shi)等邦得到(dao)响应和实施，确保民众健康自此变成(cheng)国家必须承担的一种职责(ze)。
不过，就当时的德国乡村地(di)区而(er)言，建立规范性的公(gong)共医疗体系还存(cun)在(zai)很大差距。客观上说，各邦还没(mei)有足够的正规医护人员关照包括乡村居民在(zai)内的全体民众。18世纪末，即便普鲁士(shi)首都柏林也只(zhi)有40至50名(ming)学者医师，居民却达16万，平均每位医生要照应约(yue)3.5万居民，更(geng)遑论乡村地(di)区。主观上讲(jiang)，乡村居民对外来(lai)医生敬畏(wei)恐惧，不愿找后(hou)者看病(bing)，而(er)学者医师又不了(le)解也不善(shan)诊治(zhi)乡村民众各种“因劳动所致疾(ji)病(bing)”，这些都阻碍着国家建立乡村公(gong)共医疗体系的努力。这一时期从(cong)事乡村医疗的理发师和浴疗师等技(ji)艺医师在(zai)名(ming)称上改为(wei)“外伤医生”或“外科医生”，但名(ming)称上的规范显然无法从(cong)根本上改变乡村医疗的低(di)下(xia)水平。18世纪末维尔茨堡医生希博尔德在(zai)巴伐利亚进行的一次职业抽查显示，50名(ming)乡村外伤医生中知道伤口正确处理方法的人只(zhi)占少数，“他们只(zhi)懂剃须和拔罐”。因此，乡村几乎成(cheng)为(wei)德国医疗保障遗忘的角落。
二(er)
19世纪初，德意志各邦仿照法国，进行公(gong)共医疗体系改革(ge)，将医疗事业纳入国家政策规范之下(xia)。就乡村医疗改革(ge)而(er)言，主要集(ji)中于(yu)三个方面。
重塑乡村医疗秩(zhi)序，只(zhi)有受过医学教育者方可从(cong)医。1808年巴伐利亚国王颁布诏书，要求从(cong)1809年复活节起在(zai)慕(mu)尼黑等地(di)设立乡村医生学校，以(yi)便为(wei)乡村民众提供良好的医疗援助。同年《巴伐利亚王国医疗制度组织敕令》规定(ding)，“只(zhi)有学习(xi)过医学的人才(cai)能从(cong)事外科技(ji)艺”。普鲁士(shi)也对乡村医疗体系进行类似(si)的规范。1825年普鲁士(shi)出台(tai)新的国家医务人员分类法和医学考试条例，规定(ding)设立兼具医学知识和外科技(ji)能的一等外伤医生，“主要为(wei)农村和小城镇居民提供比以(yi)前农村外伤医生更(geng)适当的医疗帮助”；传(chuan)统的乡村外伤医师降格为(wei)二(er)等外伤医生，只(zhi)准许进行放血和包扎等“小手术”。这些改革(ge)措施，使得乡村地(di)区医疗秩(zhi)序渐趋(qu)规范，受过正规医学教育的医生群体逐渐成(cheng)为(wei)乡村医疗的中坚(jian)力量。
拓展以(yi)县医官为(wei)代表的地(di)方医官的工(gong)作，强化公(gong)共卫生服务。在(zai)中世纪晚期，德国各邦城市议会(hui)、庄园领主等通常会(hui)雇用长期提供医疗服务的带薪医生。到(dao)18世纪，这类医生开始受聘于(yu)县级政府(fu)，承担监督医疗从(cong)业者和提供疫病(bing)对策等公(gong)共职责(ze)，成(cheng)为(wei)县医官。进入19世纪以(yi)后(hou)，县医官不仅承担起疫苗接种、编写法医报告等医疗公(gong)务，还开始调查当地(di)医疗卫生状况，在(zai)此基础上编制包括本地(di)居民健康、饮食、衣着、住(zhu)房、娱(yu)乐等信息的“医学地(di)图”。“医学地(di)图”的普及，有利于(yu)医生按图索骥治(zhi)疗疾(ji)病(bing)，制定(ding)有针对性的治(zhi)疗方案。
建立以(yi)辖(xia)区医生制度为(wei)核心的乡村地(di)区国家医疗网络。19世纪初，普鲁士(shi)等邦引入法国莱茵省的辖(xia)区医生制度。据此，每个辖(xia)区配备(bei)一个政府(fu)资助的医生职位，负责(ze)辖(xia)区医疗活动，同时为(wei)穷人提供无偿诊治(zhi)服务。巴伐利亚则引入类似(si)的地(di)区法院医生制度。1802年巴伐利亚将全邦划分成(cheng)50个地(di)区并建立相应的地(di)区法院，1803年又决(jue)定(ding)由国家出资为(wei)每个地(di)区法院聘用至少一名(ming)地(di)区法院医生。地(di)区法院医生与县医官职能相近，需要执行各种医疗公(gong)务，同时须承担本地(di)济贫行医职责(ze)。辖(xia)区和地(di)区法院医生制度的推行，使地(di)方政府(fu)维系的官方医疗网络逐渐在(zai)德国乡村地(di)区建立起来(lai)。
即便如此，要将这一网络转变成(cheng)有效运作的现代乡村医疗体系，还有两大难题需要解决(jue)：正规医生数量有限，无法覆盖辽阔的乡村地(di)区；下(xia)层民众因难以(yi)负担高昂(ang)的医疗费用而(er)无法得到(dao)应有治(zhi)疗。
三
19世纪70年代到(dao)20世纪初，德意志帝国政府(fu)为(wei)缓和国内矛盾，稳定(ding)既有统治(zhi)秩(zhi)序，将医疗卫生视为(wei)获取民众支持的重要手段(duan)，给予大量资金投入，阻碍德国现代乡村医疗体系建立的两大难题因此得到(dao)逐步解决(jue)。
1871年德意志帝国建立后(hou)，着手确立统一的医学教育标准，规定(ding)一名(ming)合格的医生必须在(zai)大学四年学习(xi)中掌握全科医学知识和临床(chuang)能力，并通过国家医学考试。帝国教育部门还增加大学医科招(zhao)生数量，使医科学生占学生总数之比由19世纪70年代初的不足1/4上升到(dao)90年代初的近1/3。正规医科毕业生的迅速增长，导(dao)致城市中医疗从(cong)业者的竞争日益激烈。在(zai)此情况下(xia)，一些医生为(wei)逃避竞争，迁移至乡村谋生，成(cheng)为(wei)与国家医疗福(fu)利系统紧密结(jie)合的现代乡村医生。1883年天主教乡村护理创始人马蒂亚斯·金为(wei)改善(shan)乡村医疗服务，开始培训志愿护士(shi)。这一举动得到(dao)德国政府(fu)和社会(hui)的大力支持并迅速形成(cheng)全国性运动，以(yi)至于(yu)到(dao)19世纪90年代末，全德各地(di)已(yi)建立起大量乡村护理站。乡村护理站的护士(shi)不仅为(wei)病(bing)情较轻(qing)者进行治(zhi)疗，而(er)且在(zai)流行病(bing)暴(bao)发时向(xiang)村民提供防疫援助。他们与乡村医生一道构建起覆盖乡村地(di)区的现代医疗网络。
此外，19世纪80年代德国通过《疾(ji)病(bing)保险法》和《关于(yu)农业和林业企业受雇人员事故和医疗保险法》等社会(hui)保险法，1911年《帝国保险法典(dian)》更(geng)是为(wei)乡村人群专设“农村医疗保险”。根据这些保险法，参与地(di)方医疗保险和乡镇医疗保险的乡村地(di)区居民，在(zai)患(huan)病(bing)时将由保险基金指认的乡村医生提供免费医疗服务。
到(dao)20世纪初，德国乡村地(di)区初步确立起现代医疗体系。受益于(yu)此，德意志帝国时期乡村民众的疾(ji)病(bing)治(zhi)疗率大幅上升。在(zai)符滕堡，1900-1907年患(huan)病(bing)乡村青壮年接受治(zhi)疗率已(yi)经(jing)达到(dao)88%。患(huan)者也得到(dao)积极的医疗护理。在(zai)莱茵地(di)区，乡村护理组织仅1912年提供的护理服务就高达20多万次。
需要指出的是，这一时期的德国乡村医疗体系还存(cun)在(zai)不少问题。例如，不同地(di)区的乡村医疗资源分布不均。在(zai)工(gong)业发达的德国西部地(di)区，乡村医疗资源较丰富，而(er)以(yi)农业为(wei)主的东部和南部地(di)区，乡村医疗资源配置则明显不足。此外，城乡之间在(zai)医疗设施、医疗技(ji)术和医疗服务等方面依然存(cun)在(zai)较大差距。解决(jue)这些问题，也成(cheng)为(wei)日后(hou)德国乡村振兴(xing)计划以(yi)及城乡同质化等治(zhi)理规划的努力目标。
（作者：邢来(lai)顺 宋嘉宁，分别系华中师范大学历史文(wen)化学院教授、博士(shi)研究生）