中(zhong)新经纬6月23日电 “国家医保局”微信号23日消息，河南两家医院涉嫌欺诈骗保。
国家医保局介绍，今年，国家医保局强化大数据筛查手段在医保基金监管中(zhong)的应用，严厉打击(ji)各类欺诈骗保行为。2024年5月11日-23日，国家飞行检查组(zu)对河南省郑州(zhou)市、周口市部(bu)分定点医药机构进行检查。事前，国家医保局运用大数据模型，对被检城市医保基金使用数据作了筛查，根据可疑线索，指定郑州(zhou)管城豫丰医院、周口市商水庆康医院为被检机构，初步发现涉嫌欺诈骗保问题。
郑州(zhou)管城豫丰医院
飞行检查组(zu)根据大数据筛查线索，对医院进行全面检查，初步发现重复收费、超标准收费等违(wei)法违(wei)规问题，涉及医药费用102.3万元。
国家医保局表(biao)示，另外，还发现该院涉嫌欺诈骗保问题。
一是(shi)涉嫌虚假(jia)住(zhu)院。该院仅30余张床(chuang)位，日均在院患者10人左右，但8人以上“结伴住(zhu)院、结伴出院”的异常情况多达5次。检查还发现，该院存(cun)在患者年龄50多岁(sui)，其子(zi)女作为紧急(ji)联系(xi)人，年龄也是(shi)50多岁(sui)的异常情况。
二是(shi)涉嫌伪造彩超、X线摄(she)影等检查报告。该院存(cun)在不同时间采集的彩超报告，序号、图(tu)像、内容完全一致，不同患者彩超图(tu)像采集时间完全相同的情形；存(cun)在X线摄(she)影图(tu)像为“黑片”但收费的情况；存(cun)在X线摄(she)影报告与图(tu)像显示的检查部(bu)位不符的情况，如报告为胸部(bu)、图(tu)像为手部(bu)。
三是(shi)疑似虚构职工医保门诊统筹服务。医院在未开展检查、治疗的情况下，年底为在职职工集中(zhong)进行医保门诊统筹结算。
四(si)是(shi)以骗保为目的进行串换。将牙冠修复、烤瓷牙等自(zi)费项目和耗材，串换为关(guan)节镜手术治疗(医保甲类)收费并纳入医保报销。
周口市商水庆康医院
飞行检查组(zu)根据大数据筛查线索，对医院进行全面检查，发现超标准收费、串换项目、过度诊疗，以及无(wu)现金流水账、无(wu)银(yin)行对账记录等财务管理混乱等问题，涉及医药费用76.8万元。
另外，还发现该院涉嫌欺诈骗保问题。
一是(shi)疑似伪造检查检验报告。该院没有具备放射(she)治疗资质的医师(shi)，由第三方(fang)公司远程阅片并出具CT检查报告。但飞行检查组(zu)实(shi)地核查发现，合同地址上的第三方(fang)公司并不提供医疗服务，而(er)是(shi)一家茶叶铺(pu)。且医院CT收费数量远超CT机上影像记录数量，CT胶片收费数量也远超实(shi)际使用的胶片数量。检查还发现，该院涉嫌存(cun)在虚构血浆D-二聚体、B型钠尿肽等检验项目问题。
二是(shi)伪造医学文书。该院不具备麻醉师(shi)执业资格的助理医师(shi)，在手术及麻醉记录单上伪造麻醉医师(shi)签名；未取得医学影像诊断资质的助理医师(shi)，违(wei)规从事超声诊断工作。
三是(shi)疑似虚假(jia)住(zhu)院。抽(chou)查病历发现，该院存(cun)在不同患者同期(qi)住(zhu)院或(huo)同一患者前后住(zhu)院，治疗项目、收费明细完全相同的情况，有的每日体温记录均完全相同。
国家医保局表(biao)示，目前，国家医保局已(yi)指导飞行检查组(zu)将上述问题移交属地医保部(bu)门处理。在河南省医保局的指导下，郑州(zhou)市、周口市分别作出跟进处置(zhi)。
郑州(zhou)市医保部(bu)门已(yi)追回违(wei)规使用的医保基金，解除医院医保服务协(xie)议，并启动行政处罚程序，同时将相关(guan)问题线索移交卫生健康等部(bu)门处理；卫生健康部(bu)门已(yi)暂停(ting)涉案医师(shi)行医资质。
周口市医保部(bu)门已(yi)追回违(wei)规使用的医保基金，解除医院医保服务协(xie)议，并启动行政处罚程序；公安机关(guan)已(yi)立案调(diao)查；卫生健康部(bu)门对违(wei)规执业的医师(shi)给予警告、没收违(wei)法所得、处行政罚款的处理处罚，对医院处以行政罚款；市场监管部(bu)门查实(shi)商水庆康医院从不能提供合法经营资质的个(ge)人手中(zhong)购买药品等违(wei)法行为，已(yi)经没收违(wei)法所得，并处2倍行政罚款。
国家医保局称(cheng)，下一步将继续紧盯案件后续处置(zhi)，确(que)保欺诈骗保案件查处到位，违(wei)法犯罪分子(zi)得到严厉打击(ji)。