本(ben)文转自【中华人民共和国应急管(guan)理部(bu)】；
2023年12月9日11时40分许
贵州省遵义市习水县马临街道和平社区
发生一起正在搭建(jian)的彩(cai)钢棚坍塌事(shi)故(gu)
造成6人死亡、3人受伤
直接经济损(sun)失977万元
近日
遵义市应急管(guan)理局公布《遵义习水金源建(jian)材有限责任公司 “12·9”较(jiao)大彩(cai)钢棚坍塌事(shi)故(gu)调查报告》
经事(shi)故(gu)调查组综合分析，认(ren)定遵义习水金源建(jian)材有限责任公司“12·9”较(jiao)大彩(cai)钢棚坍塌事(shi)故(gu)是一起因建(jian)设单位违法违规建(jian)设、野蛮组织施(shi)工、施(shi)工安全管(guan)理和安全设施(shi)缺失导致(zhi)正在建(jian)设的彩(cai)钢棚失稳坍塌的生产(chan)安全责任事(shi)故(gu)。
事(shi)故(gu)基本(ben)情况
1.在建(jian)彩(cai)钢棚基本(ben)情况
坍塌的彩(cai)钢棚占地面积(ji)约4000平方米(mi)，屋脊(ji)高度28米(mi)，屋面垮塌部(bu)分柱间跨度34米(mi)，采(cai)用钢结(jie)构进行搭建(jian)。坍塌屋面面积(ji)约2703㎡。根据《习水县马临街道金源建(jian)材厂（扩建(jian)）初步设计》《习水县马临街道金源建(jian)材厂“三合一”环境影响报告表》，搭建(jian)的彩(cai)钢棚为控制破碎系统粉尘排放所(suo)设计。
2.在建(jian)彩(cai)钢棚设计情况
2023年9月，金源建(jian)材公司主要负责人王某(mou)平前往贵阳(yang)市贵州贤(xian)诚建(jian)设工程有限公司贵阳(yang)第三分公司进行对接，请该公司为本(ben)公司矿山破碎系统防尘彩(cai)钢棚进行勘察(cha)设计，随后该公司对场地进行了实地测量，绘制了现(xian)场测量图，但(dan)由于未达成设计协议，随后王某(mou)平用600元从该公司取(qu)得测量图。
王某(mou)平于2023年10月6日前往重庆市采(cai)购修(xiu)建(jian)彩(cai)钢棚所(suo)需材料。2023年10月12日，王某(mou)平联(lian)系工人王某(mou)，请王某(mou)联(lian)系工人搭建(jian)彩(cai)钢棚。王某(mou)平自行绘制了彩(cai)钢棚草图组织进行施(shi)工，王某(mou)平、王某(mou)不具备施(shi)工资质(zhi)。
3.在建(jian)彩(cai)钢棚安全管(guan)理情况
（1）项目安全教育培训、技术交底情况
金源建(jian)材公司聘请工人搭建(jian)彩(cai)钢棚前，未组织工人进行安全教育培训，未进行安全技术交底。
（2）项目现(xian)场安全管(guan)理情况
施(shi)工现(xian)场由王某(mou)平负责安全管(guan)理，由工人王某(mou)负责现(xian)场施(shi)工。王某(mou)平未聘请专业施(shi)工队伍，在明(ming)知相关人员无高空作(zuo)业资质(zhi)、部(bu)分焊工无焊工资质(zhi)的情况下，仍然(ran)指使(shi)王某(mou)召集为彩(cai)钢棚搭建(jian)工人。彩(cai)钢棚搭建(jian)期间未向施(shi)工人员提供有效的安全防护(hu)措施(shi)，彩(cai)钢棚棚顶施(shi)工时无安全绳可钩挂处，致(zhi)使(shi)彩(cai)钢棚顶所(suo)有施(shi)工人员均未使(shi)用安全绳。
事(shi)故(gu)发生经过
2023年12月9日上午7时30分，搭建(jian)金源建(jian)材破碎系统彩(cai)钢棚班(ban)组王某(mou)等21人签到后开始施(shi)工。
王某(mou)全等8人负责盖彩(cai)钢棚顶上房架的彩(cai)钢瓦(wa)，赵(zhao)某(mou)明(ming)、袁某(mou)飞负责焊接彩(cai)钢棚横梁进行固定，徐某(mou)负责在吊车笼(long)里面焊接靠近棚顶梁管(guan)子，王某(mou)维、任某(mou)杰是吊车司机，负责驾(jia)驶吊车协作(zuo)搭建(jian)彩(cai)钢瓦(wa)，其余人员在地面清点(dian)管(guan)子、地面焊接、协助吊车起吊柱子、起吊彩(cai)钢瓦(wa)等，王某(mou)负责现(xian)场指挥调度。
11时许，房顶负责搭设彩(cai)钢瓦(wa)的王某(mou)全打(da)电话给王某(mou)，告知房顶上的彩(cai)钢瓦(wa)不够(gou)了，让安排吊车吊点(dian)瓦(wa)到棚顶，随后王某(mou)安排王某(mou)志、袁某(mou)江将堆积(ji)的彩(cai)钢瓦(wa)20片（约920公斤）为一捆，吊车将第一捆彩(cai)钢瓦(wa)吊上棚顶，重叠堆放在彩(cai)钢棚顶。
11时50分许，王某(mou)正在吊车车头负责指挥将剩(sheng)余的彩(cai)钢瓦(wa)起吊到吊车右侧地面（方便接下来将地面彩(cai)钢瓦(wa)起吊到棚顶），此时棚顶突然(ran)坍塌，造成高空作(zuo)业人员何某(mou)江等8人坠落，垮塌彩(cai)钢棚又将地面人员徐某(mou)砸(za)伤。事(shi)故(gu)造成6人送医抢救无效死亡、3人受伤。
事(shi)故(gu)直接原因
1.金源建(jian)材公司未按照工程建(jian)设基本(ben)程序组织建(jian)设、未聘请具有钢结(jie)构建(jian)设资质(zhi)的单位和人员进行建(jian)设、施(shi)工安全管(guan)理和安全设施(shi)缺失、野蛮组织工人施(shi)工；
2.建(jian)设彩(cai)钢棚屋面梁跨度过大，整体屋面结(jie)构不稳定为不安全结(jie)构，叠加作(zuo)业人员在相对集中区域操(cao)作(zuo)使(shi)其屋面梁产(chan)生较(jiao)大的竖向变形后挠度过大，导致(zhi)屋面梁焊接处的连接破坏。
综上所(suo)述：金源建(jian)材公司未按照工程建(jian)设基本(ben)程序、未聘请具有相关资质(zhi)的单位和人员进行建(jian)设、施(shi)工安全管(guan)理和安全设施(shi)缺失、野蛮组织工人施(shi)工，导致(zhi)不稳定的屋面结(jie)构失稳坍塌是事(shi)故(gu)发生的直接原因。
事(shi)故(gu)暴露(lu)出来的问题(ti)
1.习水县金源建(jian)材有限责任公司未落实安全生产(chan)主体责任。
（1）公司搭建(jian)彩(cai)钢棚用地未经自然(ran)资源部(bu)门审批、未办理建(jian)设工程规划许可；未向建(jian)设部(bu)门申请办理施(shi)工许可。违反了《中华人民共和国土地管(guan)理法》第二条，《中华人民共和国建(jian)筑法》第七条之规定。
（2）公司违法违规组织开展工程建(jian)设。公司不具备工程建(jian)设资质(zhi)，自行组织工人开展彩(cai)钢棚建(jian)设，未聘请有资质(zhi)的勘察(cha)设计、施(shi)工等单位开展彩(cai)钢棚建(jian)设。违反了《建(jian)设工程质(zhi)量管(guan)理条例》第五条之规定。
（3）公司未配备施(shi)工现(xian)场安全管(guan)理人员，未严格施(shi)工人员资格审查。施(shi)工现(xian)场仅由公司主要负责人负责施(shi)工现(xian)场安全管(guan)理，违反了《建(jian)设工程安全生产(chan)管(guan)理条例》第二十一条之规定；高空作(zuo)业人员、焊工作(zuo)业人员未取(qu)得相应特种作(zuo)业资格，违反了《中华人民共和国安全生产(chan)法》第三十条之规定。
（4）公司施(shi)工现(xian)场安全管(guan)理不到位。现(xian)场施(shi)工人员高空作(zuo)业未正确佩戴安全绳，违反了《中华人民共和国安全生产(chan)法》第四十五条之规定。
（5）公司未按规定组织开展员工安全技术交底和安全教育培训，违反了《中华人民共和国安全生产(chan)法》第二十八条 、《建(jian)设工程安全生产(chan)管(guan)理条例》第三十七条之规定。
2.马临街道党工委、办事(shi)处落实安全生产(chan)属地管(guan)理职(zhi)责不到位。
（1）马临街道党工委、办事(shi)处开展2023年重大事(shi)故(gu)隐(yin)患(huan)专项整治行动工作(zuo)不力，在专项整治行动中，对本(ben)辖区重点(dian)区域、重要部(bu)位，容易引起群死群伤的事(shi)故(gu)隐(yin)患(huan)没有引起足(zu)够(gou)重视(shi)。对达到危大建(jian)筑工程标准的彩(cai)钢棚建(jian)设相关手续、施(shi)工人员资质(zhi)未进行审查。2023年11月28日，办事(shi)处分管(guan)安全副主任袁某(mou)在不具备审批资格、未审查金源建(jian)材公司彩(cai)钢棚建(jian)设相关手续的情况下，签批“同意按施(shi)工设计要求建(jian)设”意见，对工程建(jian)设审核把关不严。
（2）对辖区“两违”建(jian)筑全覆盖巡查流于形式，对经检(jian)查未停止建(jian)设，逾期未整改的“两违”建(jian)筑，未及时组织实施(shi)强制拆除、清除和整改。2023年10月12日金源建(jian)材公司开工建(jian)设彩(cai)钢棚至12月9日发生事(shi)故(gu)期间，马临街道党工委、办事(shi)处有关领导、职(zhi)能站所(suo)先后7次到该公司开展检(jian)查，对在建(jian)的彩(cai)钢棚仅口头提示做好(hao)安全措施(shi)，其中2023年12月8日办事(shi)处与(yu)习水县自然(ran)资源局东皇自然(ran)资源所(suo)工作(zuo)人员到该公司检(jian)查时，提出搭建(jian)的彩(cai)钢棚无土地使(shi)用手续，口头要求停止建(jian)设，办理相关手续。
3.习水县住房和城乡建(jian)设局依法履(lu)行建(jian)筑工程安全监管(guan)主体责任不到位。习水县住房和城乡建(jian)设局日常工作(zuo)中没有将达到应当办理施(shi)工许可证(zheng)标准，但(dan)未满足(zu)办理施(shi)工许可证(zheng)其他前提要件的违法建(jian)设彩(cai)钢棚纳入安全监管(guan)范围，对违法建(jian)设活动失察(cha)漏管(guan)，开展建(jian)筑施(shi)工领域“打(da)非(fei)治违”工作(zuo)不力。2023年10月12日金源建(jian)材公司开工建(jian)设彩(cai)钢棚至12月9日发生事(shi)故(gu)期间，没有到金源建(jian)材公司彩(cai)钢棚施(shi)工现(xian)场开展过安全检(jian)查，对金源建(jian)材公司建(jian)设彩(cai)钢棚未取(qu)得施(shi)工许可、擅自开展建(jian)设进行巡查、打(da)击不力。
4.习水县应急管(guan)理局在履(lu)行行业安全监管(guan)中对发现(xian)存在安全问题(ti)应由其他部(bu)门处理的，未及时移(yi)交处理。习水县应急局未正确履(lu)行安全生产(chan)法第六十九条之规定，对发现(xian)存在安全问题(ti)应由其他部(bu)门处理的，未及时移(yi)送其他有关部(bu)门并形成记录备查。2023年10月12日金源建(jian)材公司开工建(jian)设彩(cai)钢棚至12月9日发生事(shi)故(gu)期间，习水县应急管(guan)理局对金源建(jian)材公司开展了安全检(jian)查，指出了搭建(jian)彩(cai)钢棚个(ge)人安全防护(hu)措施(shi)存在的安全隐(yin)患(huan)，但(dan)未将金源建(jian)材公司彩(cai)钢棚建(jian)设违法行为通报相关部(bu)门，未及时有效提示和督促住建(jian)、自然(ran)资源、环保(bao)、工能在各自职(zhi)责范围内履(lu)行对彩(cai)钢棚建(jian)设安全监督管(guan)理职(zhi)责。
5.习水县自然(ran)资源局对辖区违法占地行为查处不到位。
（１）对未经批准、非(fei)法占用土地的彩(cai)钢棚建(jian)设违法行为，未履(lu)行责令(ling)退还非(fei)法占用土地职(zhi)责。2023年10月12日金源建(jian)材公司开工建(jian)设彩(cai)钢棚至12月9日发生事(shi)故(gu)期间，东皇自然(ran)资源所(suo)负责马临街道办事(shi)处土地违法行为巡查监管(guan)的工作(zuo)人员肖某(mou)佐3次到该公司开展检(jian)查，对该公司建(jian)设彩(cai)钢棚存在违法占地行为，3次口头要求企(qi)业停止施(shi)工、办理土地使(shi)用手续，其中2023年12月8日与(yu)办事(shi)处共同到该公司检(jian)查，提出搭建(jian)的彩(cai)钢棚无土地使(shi)用手续，口头要求停止建(jian)设并办理相关手续。
（２）习水县自然(ran)资源局存在对辖区违法占地行为查处不到位，对东皇自然(ran)资源所(suo)开展违法占地查处工作(zuo)督促指导不力等问题(ti)，建(jian)设期间未到该公司开展相关检(jian)查。
6.遵义市生态环境局习水分局对环保(bao)设施(shi)安全监管(guan)不到位。
（1）未按照“管(guan)业务必须(xu)管(guan)安全”和“负责矿山环保(bao)设施(shi)建(jian)设项目和设备设施(shi)的安全生产(chan)监督管(guan)理”的要求，落实环保(bao)设施(shi)安全监管(guan)职(zhi)责。2023年10月12日金源建(jian)材公司开工建(jian)设彩(cai)钢棚至12月9日发生事(shi)故(gu)期间，习水县环保(bao)局3次到金源建(jian)材公司开展环保(bao)检(jian)查，对环保(bao)问题(ti)整改的安全工作(zuo)管(guan)理不到位，履(lu)行“管(guan)业务必须(xu)管(guan)安全”职(zhi)责不到位。
（2）未正确履(lu)行安全生产(chan)法第六十九条之规定，对发现(xian)存在安全问题(ti)应由其他部(bu)门处理的，未及时移(yi)送其他有关部(bu)门并形成记录备查。2023年10月12日金源建(jian)材公司开工建(jian)设彩(cai)钢棚至12月9日发生事(shi)故(gu)期间，对该公司进行3次环保(bao)检(jian)查，其中11月9日对该公司环保(bao)设施(shi)运行维护(hu)安全进行了提醒，但(dan)未将彩(cai)钢棚环保(bao)设施(shi)建(jian)设问题(ti)向相关部(bu)门进行通报。
7.习水县工业和能源局履(lu)行非(fei)煤矿山和建(jian)材行业安全管(guan)理不到位。习水县人民政府9月12日专题(ti)会议召开后，习水县工业和能源局未及时将辖区非(fei)煤矿山企(qi)业纳入行业管(guan)理。2023年10月12日金源建(jian)材公司开工建(jian)设彩(cai)钢棚至12月9日发生事(shi)故(gu)期间，习水县工业和能源局没有到金源建(jian)材公司彩(cai)钢棚施(shi)工现(xian)场开展过安全检(jian)查。
8.习水县委、县人民政府履(lu)行地方党委政府安全生产(chan)领导职(zhi)责不到位。
（1）2023年10月12日金源建(jian)材公司开工建(jian)设彩(cai)钢棚至12月9日发生事(shi)故(gu)期间，多部(bu)门对习水金源建(jian)材公司违法搭建(jian)彩(cai)钢棚进行了检(jian)查，均认(ren)为搭建(jian)彩(cai)钢棚存在的问题(ti)不属于自己监管(guan)的范围，辖区安全生产(chan)监管(guan)存在盲区和漏洞；
（2）未压实辖区各有关部(bu)门安全生产(chan)责任，导致(zhi)各部(bu)门在监管(guan)检(jian)查中，未严格落实“管(guan)行业必须(xu)管(guan)安全、管(guan)业务必须(xu)管(guan)安全、管(guan)生产(chan)必须(xu)管(guan)安全”要求；2023年10月12日金源建(jian)材公司开工建(jian)设彩(cai)钢棚至12月9日发生事(shi)故(gu)期间，多部(bu)门对习水金源建(jian)材公司违法搭建(jian)彩(cai)钢棚进行了检(jian)查，对发现(xian)存在的土地违法和安全问题(ti)，仅口头提示整改，对未及时整改的问题(ti)未按照有关法律法规进行处理。
建(jian)议刑事(shi)责任追究(jiu)人员
1.王某(mou)平，男，习水县金源建(jian)材有限责任公司主要负责人、建(jian)设彩(cai)钢棚项目负责人、现(xian)场安全管(guan)理人员。
2.王某(mou)，男，习水县金源建(jian)材有限责任公司彩(cai)钢棚建(jian)设施(shi)工现(xian)场负责人，负责联(lian)系施(shi)工人员进场，负责安排工人施(shi)工。
建(jian)议移(yi)交市纪委监委处理人员
马临街道党工委、办事(shi)处
1.曹某(mou)昌，男，中共党员，习水县马临街道党工委书记，辖区安全生产(chan)第一责任人。
2.陈(chen)某(mou)，男，中共党员，习水县马临街道党工委副书记、办事(shi)处主任，辖区安全生产(chan)第一责任人，负责统筹调度辖区安全生产(chan)工作(zuo)。
3.袁某(mou)，男，中共党员，习水县马临街道党工委委员、办事(shi)处副主任，分管(guan)安全生产(chan)综合监管(guan)、安全隐(yin)患(huan)排查工作(zuo)。
4.谢某(mou)，男，中共党员，习水县马临街道党工委委员、办事(shi)处副主任（试用期一年）兼(jian)马临街道综合行政执法大队大队长，分管(guan)综合执法、自然(ran)资源、控违工作(zuo)。
5.曾某(mou)，男，中共党员，习水县马临街道应急管(guan)理办公室负责人，负责安全生产(chan)综合监管(guan)工作(zuo)。
6.任某(mou)，男，中共党员，习水县马临街道公共管(guan)理办公室负责人，负责辖区控制“两违”建(jian)筑工作(zuo)。
7.何辉明(ming)，男，中共党员，习水县马临街道办事(shi)处公共管(guan)理办公室工作(zuo)人员、巡查控违队负责人，负责辖区“两违”建(jian)筑巡查工作(zuo)。
习水县住房和城乡建(jian)设局
1.王某(mou)，男，中共党员，习水县住房和城乡建(jian)设局党委书记、局长，负责全面工作(zuo)。
2.冯(feng)某(mou)刚，男，中共党员，习水县住房和城乡建(jian)设局党委委员、副局长，分管(guan)建(jian)筑施(shi)工管(guan)理等工作(zuo)。
3.何某(mou)，男，习水县住房和城乡建(jian)设局建(jian)安中心负责人，负责和指导全县房屋建(jian)筑和市政基础设施(shi)工程等监管(guan)和行业发展工作(zuo)。
习水县应急管(guan)理局
1.李(li)某(mou)，男，中共党员，习水县应急管(guan)理局党委书记、局长，负责全面工作(zuo)。
2.冯(feng)某(mou)，男，中共党员，习水县应急管(guan)理局党委委员、副局长，分管(guan)辖区非(fei)煤矿山等工作(zuo)。
3.黄某(mou)虎，男，中共党员，习水县应急管(guan)理局基础股负责人，负责辖区非(fei)煤矿山安全监管(guan)工作(zuo)。
习水县自然(ran)资源局
1.陈(chen)某(mou)胜，男，中共党员，习水土城红色文化旅(lu)游创新区党工委书记，2016年10月至2023年11月任习水县自然(ran)资源局党委书记、局长，于2023年11月至2024年1月负责习水县自然(ran)资源局全面工作(zuo)。
2.钟某(mou)尧，男，中共党员，习水县自然(ran)资源局党委委员、副局长，联(lian)系指导东皇自然(ran)资源所(suo)工作(zuo)。
3.张某(mou)渠，男，中共党员，习水县自然(ran)资源局东皇自然(ran)资源所(suo)负责人，负责马临等街道违法占地工作(zuo)。
4.肖某(mou)佐，男，习水县自然(ran)资源局东皇自然(ran)资源所(suo)工作(zuo)人员，具体负责马临街道违法占地巡查监管(guan)、非(fei)煤矿山开采(cai)监管(guan)（矿权）等工作(zuo)。
遵义市生态环境局习水分局
1.刘(liu)某(mou)，男，中共党员，遵义市生态环境局习水分局党组成员、副局长，负责分局全面工作(zuo)，分管(guan)办公室、执法股。
2.袁某(mou)鹰，男，中共党员，遵义市生态环境局习水分局党组成员、综合行政执法大队副大队长，分管(guan)自然(ran)生态、安全应急，包保(bao)马临街道生态环境工作(zuo)。
习水县工业和能源局
1.王某(mou)，男，中共党员，习水县工业和能源局党委书记、局长，负责全面工作(zuo)。
2.王某(mou)龙，男，中共党员，习水县工业和能源局党委委员、副局长，2023年11月16日至今(jin)分管(guan)非(fei)煤矿山、建(jian)材行业管(guan)理工作(zuo)。
3.袁某(mou)，男，中共党员，习水县工业和能源局安全监管(guan)股负责人，2023年11月16日至今(jin)负责非(fei)煤矿山、建(jian)材行业管(guan)理工作(zuo)。
习水县委、县人民政府
1.冉某(mou)，女，中共党员，习水县人民政府党组成员、副县长，分管(guan)住建(jian)、自然(ran)资源工作(zuo)。
2.胡某(mou)，男，中共党员，习水县委常委、县人民政府党组副书记、常务副县长，分管(guan)安全生产(chan)、应急管(guan)理工作(zuo)。
3.刘(liu)某(mou)，男，中共党员，习水县人民政府党组成员、副县长，分管(guan)环保(bao)工作(zuo)。
4.杨某(mou)东，男，民建(jian)会员，习水县人民政府副县长，分管(guan)工业能源工作(zuo)。
来源：中国应急管(guan)理报融媒体工作(zuo)部(bu)制作(zuo)