中新经纬6月23日(ri)电 “国家医保局”微信号23日(ri)消息，河南(nan)两家医院涉(she)嫌欺(qi)诈骗保。
国家医保局介(jie)绍，今年，国家医保局强化大数据筛查手段(duan)在医保基金监管(guan)中的应用，严厉打击各类欺(qi)诈骗保行为。2024年5月11日(ri)-23日(ri)，国家飞行检查组对河南(nan)省郑州市、周口市部分定点医药机构进行检查。事前，国家医保局运用大数据模型，对被检城市医保基金使用数据作了筛查，根据可疑线索，指(zhi)定郑州管(guan)城豫丰医院、周口市商水庆(qing)康(kang)医院为被检机构，初步发现涉(she)嫌欺(qi)诈骗保问题。
郑州管(guan)城豫丰医院
飞行检查组根据大数据筛查线索，对医院进行全(quan)面(mian)检查，初步发现重复(fu)收费、超标准收费等(deng)违法违规问题，涉(she)及医药费用102.3万元。
国家医保局表示，另外，还发现该院涉(she)嫌欺(qi)诈骗保问题。
一是涉(she)嫌虚假住(zhu)院。该院仅30余张床位，日(ri)均在院患(huan)者(zhe)10人(ren)左右，但8人(ren)以上“结伴住(zhu)院、结伴出院”的异常情(qing)况多达5次。检查还发现，该院存在患(huan)者(zhe)年龄50多岁，其(qi)子女作为紧急联系人(ren)，年龄也是50多岁的异常情(qing)况。
二是涉(she)嫌伪造彩超、X线摄影等(deng)检查报告。该院存在不同时(shi)间采集的彩超报告，序(xu)号、图像、内容完(wan)全(quan)一致，不同患(huan)者(zhe)彩超图像采集时(shi)间完(wan)全(quan)相同的情(qing)形；存在X线摄影图像为“黑片”但收费的情(qing)况；存在X线摄影报告与图像显(xian)示的检查部位不符的情(qing)况，如报告为胸部、图像为手部。
三是疑似(si)虚构职工医保门(men)诊统筹服务。医院在未开展(zhan)检查、治疗的情(qing)况下，年底(di)为在职职工集中进行医保门(men)诊统筹结算。
四是以骗保为目(mu)的进行串换。将牙冠修复(fu)、烤瓷牙等(deng)自费项目(mu)和(he)耗材，串换为关节镜(jing)手术治疗(医保甲类)收费并纳(na)入医保报销。
周口市商水庆(qing)康(kang)医院
飞行检查组根据大数据筛查线索，对医院进行全(quan)面(mian)检查，发现超标准收费、串换项目(mu)、过度诊疗，以及无(wu)现金流水账、无(wu)银行对账记录等(deng)财务管(guan)理混乱等(deng)问题，涉(she)及医药费用76.8万元。
另外，还发现该院涉(she)嫌欺(qi)诈骗保问题。
一是疑似(si)伪造检查检验报告。该院没有具备放射(she)治疗资(zi)质的医师，由(you)第三方公司(si)远程阅片并出具CT检查报告。但飞行检查组实地核查发现，合同地址上的第三方公司(si)并不提供医疗服务，而是一家茶叶铺。且医院CT收费数量远超CT机上影像记录数量，CT胶片收费数量也远超实际使用的胶片数量。检查还发现，该院涉(she)嫌存在虚构血浆D-二聚体、B型钠尿(niao)肽等(deng)检验项目(mu)问题。
二是伪造医学文书(shu)。该院不具备麻醉师执(zhi)业资(zi)格(ge)的助理医师，在手术及麻醉记录单(dan)上伪造麻醉医师签名；未取得医学影像诊断资(zi)质的助理医师，违规从事超声诊断工作。
三是疑似(si)虚假住(zhu)院。抽查病历发现，该院存在不同患(huan)者(zhe)同期住(zhu)院或同一患(huan)者(zhe)前后住(zhu)院，治疗项目(mu)、收费明细完(wan)全(quan)相同的情(qing)况，有的每日(ri)体温记录均完(wan)全(quan)相同。
国家医保局表示，目(mu)前，国家医保局已指(zhi)导(dao)飞行检查组将上述(shu)问题移交属地医保部门(men)处理。在河南(nan)省医保局的指(zhi)导(dao)下，郑州市、周口市分别作出跟进处置。
郑州市医保部门(men)已追回违规使用的医保基金，解除(chu)医院医保服务协议(yi)，并启动行政处罚程序(xu)，同时(shi)将相关问题线索移交卫生健康(kang)等(deng)部门(men)处理；卫生健康(kang)部门(men)已暂停涉(she)案医师行医资(zi)质。
周口市医保部门(men)已追回违规使用的医保基金，解除(chu)医院医保服务协议(yi)，并启动行政处罚程序(xu)；公安机关已立(li)案调查；卫生健康(kang)部门(men)对违规执(zhi)业的医师给予警告、没收违法所得、处行政罚款的处理处罚，对医院处以行政罚款；市场监管(guan)部门(men)查实商水庆(qing)康(kang)医院从不能提供合法经营资(zi)质的个人(ren)手中购买药品等(deng)违法行为，已经没收违法所得，并处2倍行政罚款。
国家医保局称，下一步将继续紧盯案件后续处置，确保欺(qi)诈骗保案件查处到(dao)位，违法犯罪分子得到(dao)严厉打击。