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| 在广东省第二(er)人民医院内分泌(mi)科，护士正在给2型糖尿病患(huan)者注射药品以控制血糖 图/雅丽 |
羊城晚报记者张华
马斯克同款减肥(fei)药的风，名正言顺吹到了国(guo)内。近几年，降糖减重的GLP-1药物在全球市场上狂飙(biao)，司美格鲁肽的销售额从2022年的109亿美元(yuan)飞涨到2023年的212亿美元(yuan)。不少人期待已久，终(zhong)于，用于长期体重管理的司美格鲁肽注射液诺和盈近日在华获批上市。过去20多年间，中国(guo)批准用于肥(fei)胖症(zheng)治疗的药物非常有(you)限。有(you)内分泌(mi)科专家认为，这款药物或将彻底(di)改变肥(fei)胖症(zheng)治疗格局。
目(mu)前，全球在减肥(fei)药赛道上，前有(you)诺和诺德、礼来两大巨头领先(xian)，后有(you)安进等迅速(su)跟进，不下(xia)上百种(zhong)药物正在研发。那么，靠打针吃药真能“躺瘦”？
风口
减肥(fei)新药风靡全球，药企研发竞争白热化
减肥(fei)药一直是医药巨头研发的重点目(mu)标，当下(xia)更是正值风口。
事(shi)实上，长期以来，减肥(fei)药研发都不算(suan)成功，西布曲明、苯丙醇胺（导致脑出血)、阿米雷司（导致肺动脉高压）、芬氟拉明（导致心律失(shi)常/死亡(wang)）等曾被批准用于治疗肥(fei)胖的药物，也因各种(zhong)严(yan)重不良反应而全球撤市。
直至近年来，安全有(you)效的减肥(fei)药研发才迎来曙(shu)光。2021年6月，由(you)诺和诺德公司开发的司美格鲁肽获美国(guo)FDA批准用于治疗普通肥(fei)胖患(huan)者（商品名Wegovy“诺和盈”），它是自2014年以来美国(guo)FDA批准的首款用于控制普通肥(fei)胖症(zheng)或超重的新药。2021年9月，它又获得英国(guo)药品和保健品管理局（MHRA）批准。目(mu)前，诺和盈已在全球超过10个国(guo)家和地区上市。
2021年4月，司美格鲁肽原研首次在中国(guo)获批上市，针对的却非肥(fei)胖人群，而是用于糖尿病患(huan)者的血糖控制，商品名为“诺和泰”。不过，全球风靡之下(xia)，国(guo)内有(you)不少人打擦(ca)边球，把该药用来进行减重。
今年6月25日，“诺和盈”终(zhong)于在我国(guo)获批，其具体适用于：作为低热量饮食和加强运动的辅助(zhu)手段，用于治疗肥(fei)胖（BMI≥30kg/m^2）或超重（BMI≥27kg/m^2）且存(cun)在至少一种(zhong)体重相关合并症(zheng)（如(ru)血糖异常、高血压、血脂异常、阻塞性(xing)睡眠呼吸(xi)暂停或心血管疾病）的成人患(huan)者。对此，中国(guo)医学科学院北京协(xie)和医院临床营养(yang)科陈伟教授认为：“针对过去20多年间中国(guo)批准用于肥(fei)胖症(zheng)治疗的药物非常有(you)限的临床现状，新型医学减重药物可为患(huan)者提供另(ling)一个治疗选择，这对肥(fei)胖及相关疾病的临床实践具有(you)深刻影响。”
诺和盈的定价暂未公布，而诺和泰在华上市当年即被纳入国(guo)家医保目(mu)录，年初还(hai)降了一波价格，目(mu)前公立医院1.5ml和3ml剂型价格分别为421.34元(yuan)/支和716.28元(yuan)/支。不过，作为减肥(fei)药使用的司美格鲁肽诺和盈，医保不能报销。
放眼全球，减肥(fei)药销售火爆，引发追捧。
2023年11月，礼来旗下(xia)的tirzpatid（替(ti)尔泊肽）被美国(guo)FDA批准用于减重，12月在药房正式销售。在GLP-1药物领域，礼来和诺和诺德双雄缠斗的同时，谁都不愿意错过这一潜力无限的市场，越来越多的药企加入。罗氏斥资27亿美元(yuan)收购糖尿病和肥(fei)胖疗法明星企业CarmotTherapeutics，阿斯利康引进诚益生物的小分子GLP-1受体激动剂，勃林格殷(yin)格翰重点推进GLP-1R/GCGR双靶点激动剂BI456906，默沙东同样(yang)布局GLP-1R/GCGR双靶点激动剂……
国(guo)内市场的竞争同样(yang)白热化。调查数据显示(shi)，仅GLP-1这一减重靶点，国(guo)内就有(you)超过100款药物正处(chu)于临床研发阶(jie)段。
研究
疗效媲美外科手术，16个月内平均瘦16.8kg
减肥(fei)难，难在哪(na)？疗效不确切。“实际上，哪(na)怕(pa)你不能实现体重正常，但是能有(you)效减重，能够达到超过5%的，甚至3%以上的减重都有(you)可能获益。”南方医科大学珠江(jiang)医院内分泌(mi)科主任(ren)陈宏(hong)表示(shi)，这个获益可以体现在各个方面：第一，慢性(xing)病会减少，比(bi)如(ru)心血管疾病会明显减少，甚至肿瘤都会减少；第二(er)，寿命可能会延长。
研究显示(shi)，依靠控制饮食、适当运动等方式减重的幅度(du)平均为7%。陈宏(hong)指出，很多肥(fei)胖人群很难减重，比(bi)如(ru)有(you)肥(fei)胖基因、BMI超过40，用常规(gui)办(ban)法很难达成减肥(fei)，饮食控制只是杯水车薪。“减肥(fei)是个意志活，还(hai)要控制反弹的问题”。
而目(mu)前已上市的GLP-1机制减肥(fei)药，其吸(xi)引力在于能够实现几乎媲美减肥(fei)手术的减重率。以诺和盈的全球大型临床研究STEP系列研究为例，共纳入约25000例超重和肥(fei)胖受试者，试验结果(guo)表明，与(yu)安慰剂相比(bi)，诺和盈治疗群体体重降幅平均达17%（16.8kg），并可持续16个月。同时，还(hai)可减少腰围、降低内脏脂肪(fang)、改善血脂、延缓糖尿病前期进展等。
因此，对体重基数较(jiao)大的人群来说，药物减重是一种(zhong)比(bi)较(jiao)有(you)效的办(ban)法。其原理如(ru)何(he)？广东省第二(er)人民医院内分泌(mi)科主任(ren)李萍告诉记者，诺和盈的活性(xing)成分司美格鲁肽，即胰高血糖素样(yang)肽-1（GLP-1）类(lei)似物。从作用机制来看，GLP-1受体激动剂通过与(yu)GLP-1受体结合并激活受体而发挥作用。GLP-1受体存(cun)在于大脑中与(yu)食欲(yu)调节相关的几个区域，在肥(fei)胖症(zheng)患(huan)者体内，其可帮助(zhu)患(huan)者减少饥饿感，增加饱腹感，同时降低食物渴求，达到帮助(zhu)患(huan)者减少热量摄入从而降低体重的目(mu)的。
“患(huan)者需(xu)要做的就是一周扎一针，类(lei)似糖尿病患(huan)者注射胰岛素一样(yang)，在肚(du)皮(pi)上注射，从而控制食欲(yu)，减少体重。”李萍说，“目(mu)前诺和盈尚(shang)未进入医院，但之前用于2型糖尿病的诺和泰其减重效果(guo)明显。我们有(you)患(huan)者使用半年，不仅稳定血糖，减重也可达到20-30斤。”
代价
肌肉流失(shi)明显，一旦停药还(hai)可能更胖
那么，往后光靠药物就能轻松保持体重？那可未必(bi)。
虽然(ran)司美格鲁肽等GLP-1减肥(fei)药的减重效果(guo)强悍，但需(xu)要持续用药，一旦停药可能存(cun)在“反弹风险”。李萍指出，当药物达到一定疗效，后面的减重幅度(du)就会越来越小，甚至进入瓶(ping)颈期。而一旦停药，恢复之前的不健康的饮食习惯，体重或反弹得更为严(yan)重。
“你不可能一辈子都用减肥(fei)药来维持体重啊。”李萍说。
同时，减肥(fei)药带来的一些副作用，包括恶心、呕吐和腹泻等也引起了专家的注意。李萍表示(shi)，“我们使用GLP-1减肥(fei)药的患(huan)者中有(you)10%-20%不能耐受，哪(na)怕(pa)从最小剂量0.25毫克开始(shi)，有(you)的患(huan)者也会感觉不适。而且因为每周注射一次，有(you)的患(huan)者也很惧(ju)怕(pa)针头。”据用药依从性(xing)研究，少于一半的糖尿病患(huan)者能坚持使用注射GLP-1一年以上，能坚持使用两年以上的患(huan)者只有(you)约30%。
当然(ran)，对于一些肥(fei)胖者而言，也许扎针及这些副作用都不算(suan)很大的问题。更值得关注的是，减掉的体重之中，可能有(you)40%来自肌肉的消失(shi)，也就是说，减脂的同时也会减掉肌肉。李萍解释，毕竟GLP-1减肥(fei)药主要不是通过代谢(xie)脂肪(fang)的方式来降低体重的，而是控制人的食欲(yu)，减少进食量和肠胃蠕动来实现“能量控制”。
这一点对于中老年人，尤其是需(xu)要抗衰的人群来说，降低肌肉量，代价有(you)点大。“其实，这就是单纯控制饮食减肥(fei)一个明显的副作用，比(bi)如(ru)用代餐、节食等，很容易就会在减重时丢失(shi)肌肉。这也是为什么很多人减肥(fei)后，感觉皮(pi)肤松松垮垮，因为一部分肌肉也被减掉了。”李萍说。
解放军总医院第一医学中心母义明教授也指出：“体重管理不应单以减重为目(mu)标，同时应关注到减重后的体重维持，还(hai)应涉及肥(fei)胖相关危(wei)险因素和并发症(zheng)的预防和改善，关注代谢(xie)益处(chu)和远期健康获益。”
由(you)于肌肉减少会增加患(huan)心血管疾病、骨质(zhi)疏松症(zheng)的风险，这无疑创造了新的需(xu)求——降脂增肌正成为新一代减肥(fei)药物或“伴侣”的研发方向。比(bi)如(ru)再生元(yuan)，其重申2024年进入减肥(fei)赛道的计划，希望通过在司美格鲁肽中加入trevogrumab和garetosmab的组合方法，来提高患(huan)者的减肥(fei)质(zhi)量，达到减重不减肌的效果(guo)。
