7月(yue)11日，在浙江省湖州市德(de)清县舞阳街(jie)道(dao)社区(qu)卫生(sheng)服务中心，医生(sheng)为(wei)上柏村村民进(jin)行慢性(xing)病健康义诊。
谢尚国摄(she)（人民视觉）
《2022中国卫生(sheng)健康统(tong)计年鉴》显示，预(yu)计至(zhi)2024年我国慢病患(huan)病人数将超(chao)过5亿人。相关信息显示，慢病在疾病负担中占比接(jie)近七(qi)成(cheng)。恶(e)性(xing)肿瘤、红斑狼疮、肾衰竭等特殊类型疾病患(huan)者与慢病人群类似，也(ye)需长期治疗。慢特病人群就医用药(yao)不仅影响群体的健康状况，也(ye)关系(xi)整个(ge)社会的负担。近年来，国家(jia)高度重视慢特病人群的健康状况，多(duo)管齐下，减轻其就医用药(yao)负担。
保障政策不断完善，慢特病患(huan)者门诊待遇提升
“虽然大夫说得每天吃药(yao)，但那样花销真不小(xiao)，我干脆(cui)难受的时候再买点药(yao)吃，没想到后来这血压真是(shi)压不住了。”说起自(zi)己曾经的用药(yao)经历，云南省剑川(chuan)县高血压患(huan)者吴秀芳还有点后怕。像吴秀芳一样，许多(duo)慢病患(huan)者需要长期用药(yao)。过去，不少医保统(tong)筹区(qu)门诊不能(neng)报(bao)销，经济上的压力让一些(xie)患(huan)者的用药(yao)依从性(xing)大打折扣，进(jin)而(er)影响了疾病控制。
2019年10月(yue)，国家(jia)医保局(ju)、财政部等4部门印发(fa)《关于完善城乡居(ju)民高血压糖尿病门诊用药(yao)保障机制的指导意见》，明确以城乡居(ju)民基本医疗保险“两(liang)病”患(huan)者门诊用药(yao)保障为(wei)切入点，坚持“既尽力而(er)为(wei)、又量力而(er)行”原则，探索完善门诊慢病用药(yao)保障机制，增强基本医保门诊保障能(neng)力，减轻患(huan)者门诊用药(yao)费用负担。在待遇保障方(fang)面(mian)，指导意见要求(qiu)以二级及以下定点基层医疗机构(gou)为(wei)依托，对“两(liang)病”参保患(huan)者门诊发(fa)生(sheng)的降血压、降血糖药(yao)品费用由统(tong)筹基金(jin)支付，政策范围内(nei)支付比例要达到50％以上。
得益于此，2020年，吴秀芳通过了当(dang)地慢病评(ping)审，自(zi)此，门诊高血压药(yao)可报(bao)销一大部分。“从那时起我就乖乖听大夫的话按时吃药(yao)，血压都控制得不错。”吴秀芳说。
其后，国家(jia)医保局(ju)会同国家(jia)卫生(sheng)健康委开展“两(liang)病”专项行动示范城市活动，鼓励有条件的地区(qu)探索将心脑血管等慢病纳入慢病保障范围，发(fa)挥医保促进(jin)慢病早诊早治作用。在示范城市带(dai)动下，各地不断扩充慢特病保障范围，随着医保参保人群扩大、筹资水(shui)平提升，门诊待遇也(ye)在不断提高。截(jie)至(zhi)2023年底，全国累计1.8亿“两(liang)病”患(huan)者享受待遇，减轻患(huan)者用药(yao)负担799亿元。
“我们省自(zi)2022年起建立全省统(tong)一的基本医疗保险门诊特殊病种制度，统(tong)一病种保障范围、待遇保障水(shui)平和(he)管理服务，建立‘N+X’门特病种数的政策框(kuang)架。”江苏(su)省医保中心主任薛建祥告诉记者，N是(shi)指全省统(tong)一的门特病种，包括恶(e)性(xing)肿瘤、慢性(xing)肾功能(neng)衰竭等8类20个(ge)病种，以及儿童Ⅰ型糖尿病等3个(ge)病种。X是(shi)指设(she)区(qu)市现有的但超(chao)出省统(tong)一的门特病种，可以继续保留，相应的待遇保障水(shui)平参照(zhao)省规定的门特待遇保障水(shui)平。省里还明确各地对职(zhi)工医保和(he)居(ju)民医保实施分类保障，确保门特待遇不低于同级别医疗机构(gou)住院标准。薛建祥介绍，2023年，江苏(su)门诊慢特病享受待遇人数309.75万人，门诊慢特病基金(jin)支出160.1亿元。
不只是(shi)江苏(su)，湖南省去年统(tong)一居(ju)民医保慢特病门诊待遇，将47个(ge)病种纳入报(bao)销范围，同时明确符合(he)享受居(ju)民医保慢特病门诊待遇保障条件的参保人员(yuan)，在门诊发(fa)生(sheng)的政策范围内(nei)费用，不设(she)起付线。目(mu)前，北京、上海、广东、浙江、四(si)川(chuan)等地都取消门诊慢特病的起付线和(he)封顶线，政策范围内(nei)的费用按照(zhao)住院报(bao)销比例进(jin)行报(bao)销。
集采、谈判持续助力，进(jin)一步(bu)减轻用药(yao)负担
天津中医药(yao)大学第二附属医院，河北区(qu)居(ju)民王炳力为(wei)患(huan)有糖尿病的老父亲取好了一个(ge)月(yue)用量的胰岛素和(he)口服药(yao)二甲双胍，感慨“集采后确实便宜(yi)太多(duo)了”！
4月(yue)23日，胰岛素集采协(xie)议期满接(jie)续采购在上海开标。本次接(jie)续采购全国共有3.5万余家(jia)医疗机构(gou)参加，填(tian)报(bao)胰岛素需求(qiu)量超(chao)过2.4亿支，涵盖临床常用的二代和(he)三(san)代胰岛素，接(jie)续采购中选价与上一轮价格基本持平。这意味着，广大糖尿病患(huan)者可以继续使用质优(you)价廉(lian)的胰岛素了。
胰岛素是(shi)糖尿病患(huan)者控制血糖的重要药(yao)物(wu)，在糖尿病治疗中具有不可替代的地位。由于胰岛素需要长期使用，虚高的价格曾给患(huan)者带(dai)来沉重负担。2021年11月(yue)，国家(jia)组织药(yao)品集中采购，首次将胰岛素纳入集采范围，中选产品平均降价48%，我国胰岛素价格从全球价格高地降至(zhi)全球较低水(shui)平。胰岛素集采实施两(liang)年来，疗效和(he)安全性(xing)更好的三(san)代胰岛素使用量占比从集采前的58%提升至(zhi)70%。
而(er)常用的糖尿病治疗口服药(yao)二甲双胍口服常释剂型（0.5克(ke)规格），其价格从集采前的每片0.4元降至(zhi)6分钱(qian)左右，日均费用从1.6元降至(zhi)0.24元；缓释剂型的价格从每片0.7元降至(zhi)0.1元左右，日均费用从2.8元降至(zhi)0.4元，对于长期服用二甲双胍的糖尿病患(huan)者，费用负担明显减轻。
对家(jia)庭(ting)乃(nai)至(zhi)整个(ge)社会，慢特病患(huan)者就医用药(yao)都是(shi)较为(wei)沉重的负担。将慢特病用药(yao)成(cheng)本降下来，医保部门一直(zhi)在努力。
无论是(shi)国家(jia)组织药(yao)品集采还是(shi)省级或区(qu)域性(xing)药(yao)品集采，慢特病用药(yao)都是(shi)缺不了的主角。目(mu)前，国家(jia)组织药(yao)品集采已(yi)覆盖高血压、糖尿病、高血脂、慢性(xing)乙肝(gan)、高发(fa)肿瘤等慢特病的主流用药(yao)90余种，有效降低了群众用药(yao)负担。
与此同时，让慢特病患(huan)者用上新药(yao)好药(yao)，国家(jia)医保药(yao)品谈判发(fa)挥着重要作用。以肿瘤治疗用药(yao)为(wei)例，自(zi)2018年国家(jia)医保局(ju)成(cheng)立以来，医保目(mu)录累计新增744种药(yao)品，其中肿瘤用药(yao)达到100种，在所有治疗领域中高居(ju)首位。比如，2019年的医保药(yao)品谈判中，信迪利单抗（达伯舒）降价64%，成(cheng)为(wei)首个(ge)成(cheng)功进(jin)入医保的PD—1免疫治疗药(yao)，惠及众多(duo)肿瘤患(huan)者。
“现行版医保目(mu)录共计有西药(yao)和(he)中成(cheng)药(yao)3088种，其中肿瘤治疗相关用药(yao)241种，不仅是(shi)数量增加，水(shui)平也(ye)不断提升，从最初的化(hua)疗药(yao)物(wu)，逐(zhu)渐增加了靶向药(yao)物(wu)和(he)免疫治疗类抗肿瘤药(yao)，为(wei)广大肿瘤患(huan)者提供了全面(mian)、可及的保障，实现了让广大参保患(huan)者付得起、用得上、有保障的目(mu)标。”国家(jia)医保局(ju)有关负责(ze)人介绍。
服务亲民利民，跨省就医更加便捷(jie)
“您(nin)好！我是(shi)灵(ling)璧县医保中心工作人员(yuan)，经排查梳理系(xi)统(tong)内(nei)就诊信息，您(nin)符合(he)门诊特殊病待遇资格条件，在您(nin)同意的情况下，我们将直(zhi)接(jie)帮您(nin)办理肺移植特殊病认定，这样您(nin)就可以直(zhi)接(jie)享受门诊慢特病待遇了。”日前，安徽省灵(ling)璧县冯庙镇村民张先生(sheng)接(jie)受肺移植术后不久，便接(jie)到了县医保中心的电话。
门诊慢特病的政策有了，如果参保群众不了解、不办理，也(ye)无法享受相应的待遇。因此，优(you)化(hua)经办服务是(shi)重要一环。目(mu)前，在全国很多(duo)地方(fang)，“医保快递”上门服务、即申即享、免申即享等措施，让慢特病患(huan)者感受到政策给力、服务用心。
“我们多(duo)管齐下，争取让慢特病患(huan)者医保待遇应享尽享。”薛建祥表示，一是(shi)将门诊慢特病资格认定下沉到定点医疗机构(gou)，由具备相关资质的定点医疗机构(gou)直(zhi)接(jie)办理备案，参保人员(yuan)在医院就医过程中就能(neng)完成(cheng)手续办理，患(huan)者实现“零跑腿”。二是(shi)开通线上渠道(dao)。在江苏(su)医保云APP、各地医保微信公众号等平台开通线上申请渠道(dao)，患(huan)者可以线上申请并上传门诊慢特病相关诊断材料，流程更加便捷(jie)高效。三(san)是(shi)缩短(duan)办理时限，门诊慢特病待遇认定办理时限为(wei)即时办结，办结后即可享受待遇。其中，苏(su)州市将10个(ge)门特病种设(she)置为(wei)根据医院诊断直(zhi)接(jie)审核通过，打造免审秒(miao)办模式。
异地就业人群、候鸟老人群体，这些(xie)慢特病患(huan)者对跨省直(zhi)接(jie)结算(suan)也(ye)存在巨大需求(qiu)。与住院和(he)普通门诊相比，门诊慢特病的情况更加复杂，不同地方(fang)的慢特病病种范围、报(bao)销比例、起付标准、是(shi)否设(she)有封顶线等都存在差异。因此，与普通门诊跨省直(zhi)接(jie)结算(suan)相比，这项工作更为(wei)复杂，更有难度。自(zi)2021年底我国启动门诊慢特病相关治疗费用跨省直(zhi)接(jie)结算(suan)试点工作以来，2023年底，已(yi)实现每个(ge)县至(zhi)少有一家(jia)异地联网定点医疗机构(gou)能(neng)够进(jin)行5种门诊慢特病跨省直(zhi)接(jie)结算(suan)。
每年到海南过冬的候鸟老人吕玉祥，是(shi)门诊慢特病异地报(bao)销政策的受益者。“以前得准备很多(duo)药(yao)带(dai)过来，或是(shi)在老家(jia)买药(yao)后再寄过来。”吕玉祥的女儿吕双雁说，父亲就诊的海南省琼海市人民医院成(cheng)为(wei)门诊慢特病跨省直(zhi)接(jie)结算(suan)定点医疗机构(gou)后，门诊取药(yao)都能(neng)实时报(bao)销了。
随着门诊慢特病费用跨省直(zhi)接(jie)结算(suan)定点医疗机构(gou)日益增加，结算(suan)规模显著增长。国家(jia)医保局(ju)数据显示，今年一季(ji)度，门诊慢特病相关治疗费用跨省直(zhi)接(jie)结算(suan)166.28万人次，减少个(ge)人垫付16.43亿元，分别较2023年同期增长428.10%、486.09%。
根据国家(jia)医保局(ju)相关工作计划(hua)，2024年将进(jin)一步(bu)扩大跨省联网定点医疗机构(gou)范围，推动各地有能(neng)力开展门诊慢特病诊疗的定点医疗机构(gou)应上尽上，让门诊慢特病患(huan)者异地就医结算(suan)更加方(fang)便。（记者 孙秀艳 尹晓宇）
《人民日报(bao)》（2024年07月(yue)12日19版）
责(ze)编：秦雅(ya)楠、卢思宇