中国网财经7月10日讯(记者(zhe) 郭伟莹) 7月5日，国务(wu)院常务(wu)会议召开，审议通过《全链条支持创新药发展实施方案》。会议指出，要(yao)全链条强(qiang)化政策(ce)保障，统(tong)筹(chou)用好价格(ge)管理、医保支付、商(shang)业保险、药品配备使用、投融资等(deng)政策(ce)，优化审评审批和医疗机构考核机制，合力助推创新药突破发展。
业内专家指出，国家基本医保作为“保基本”的支付基金，在全力支持创新药发展的基调下，对(dui)创新药的准入及待遇水平仍会有一定限制。对(dui)于创新药而言(yan)，发展医保之外(wai)的商(shang)业健(jian)康险支付渠道的重(zhong)要(yao)性日益凸显，有助于创新药持续、健(jian)康发展。
以商(shang)业医疗险为例，中国商(shang)业健(jian)康险创新药支付白(bai)皮(pi)书(2024)统(tong)计(ji)显示，2023年(nian)开始，主流的百万医疗险产品当中，超过70%的产品中创新药都成(cheng)为主体责任的一部分(fen)，甚至在费率可调的长期(qi)医疗险当中，特药责任也(ye)出现在部分(fen)产品的主责任当中。在商(shang)业医疗险中，创新药纳入的绝对(dui)数量自(zi)2019年(nian)起呈现稳步上升(sheng)趋势。截至2023年(nian)，共纳入441种药品。其中，国内上市的肿瘤(liu)创新药占据主导地(di)位，2023年(nian)纳入246种，占比(bi)达到56%；海外(wai)药品的纳入数量亦逐年(nian)攀升(sheng)。
不(bu)过，商(shang)业健(jian)康险对(dui)创新药的支付水平仍然比(bi)较有限。据测算，2023年(nian)创新药市场规模约 1400亿元，商(shang)业健(jian)康险对(dui)创新药的支付总额约74亿元，约占创新药市场规模的5.3%，其中对(dui)肿瘤(liu)药的支付约占市场规模的约9%。
镁信健(jian)康创始人兼首席执行官张小栋在接受采访时指出，中国社会的老龄化为医疗医药与保险产业带来了巨大的发展机遇和挑战。构建多元支付体系对(dui)于提高中国家庭的医疗健(jian)康保障至关重(zhong)要(yao)。随(sui)着科技的迅(xun)猛发展，中国生物医药技术的进(jin)步带来了众多先进(jin)医疗技术和创新器械的上市，而如何快速(su)将(jiang)这些成(cheng)果快速(su)惠及至中国家庭，已成(cheng)为行业共同(tong)关注(zhu)的焦点(dian)。
中国商(shang)业健(jian)康险创新药支付白(bai)皮(pi)书(2024)显示，商(shang)业健(jian)康险对(dui)创新药支付在过去三(san)年(nian)间有突出的发展，尤其是在惠民(min)保和商(shang)业医疗险的支付上，集中体现在以下五个(ge)方面(mian)。一是覆盖变广：覆盖药品数量明显增加，其中惠民(min)保累计(ji)覆盖550种药品、商(shang)业医疗险覆盖441种药品，分(fen)别较2020年(nian)提升(sheng)6.5倍和2.4倍。二是受惠变广：2023年(nian)77种疾病、43种疾病的患者(zhe)分(fen)别在惠民(min)保、商(shang)业医疗险中获得实际理赔，获赔疾病数量比(bi)2021年(nian)翻倍。三(san)是贡献变大：支付比(bi)例明显提升(sheng)，尤其对(dui)于肿瘤(liu)创新药，其赔付金额占市场销售额比(bi)例，从2019年(nian)约6%提升(sheng)到2023年(nian)的约9%，而对(dui)于医保外(wai)产品和院外(wai)购买产品，其支付比(bi)例更高。四(si)是来源(yuan)变多：随(sui)着惠民(min)保和商(shang)业医疗险支出的高速(su)增长，商(shang)业健(jian)康险对(dui)创新药的支付来源(yuan)更加多元化。2023 年(nian)惠民(min)保支出约占20%，商(shang)业医疗险支出约占30%。五是支撑变强(qiang)：18 款药品的院外(wai)责任支付额超过1000 万元，赔付额前25名的药品中有12 款药品的商(shang)保支付金额占其总销售额的10%以上。
那么，如何真正让老百姓受惠？张小栋认为，多元支付机制的建立对(dui)于解决先进(jin)医疗和创新药械的“最后一公里”问题至关重(zhong)要(yao)。这一机制不(bu)仅为创新药械的商(shang)业化提供了有效途径，促进(jin)中国生物医药产业发展，也(ye)进(jin)一步赋能了商(shang)业保险产品的创新，扩大了其覆盖范围。在这个(ge)过程中，通过与专业化的第三(san)方服务(wu)机构的合作，进(jin)一步协助商(shang)业健(jian)康险成(cheng)为医疗服务(wu)的支付方。医保与商(shang)业保险的进(jin)一步联动，为构建一个(ge)更加完善的多层次医疗保障体系奠定了坚实的基础。
如何强(qiang)化商(shang)业健(jian)康险作为支付方的角色，中国商(shang)业健(jian)康险创新药支付白(bai)皮(pi)书(2024)提出以下倡议：在产品创新层面(mian)，构建多层次的商(shang)业健(jian)康险产品体系，提升(sheng)对(dui)创新药的多元覆盖程度。在筹(chou)资支持方面(mian)，充分(fen)利用个(ge)账支付和税优政策(ce)等(deng)支持政策(ce)，鼓励商(shang)业健(jian)康险产品覆盖创新药品。在目录纳入层面(mian)，建议在政府指导下建立行业级(ji)别的商(shang)保支付管理规范，对(dui)标基本医保逐步建立商(shang)保领(ling)域的“两定三(san)目录”。在服务(wu)衔接层面(mian)，建议优化商(shang)业健(jian)康险与医疗机构的衔接和协作机制，加强(qiang)创新药的商(shang)保赔付政策(ce)、流程等(deng)在医院和医生的宣(xuan)传力度，提高商(shang)保创新药的进(jin)院和使用效率。在支付方式层面(mian)，探索医药企业与保险公司的支付模式创新，共同(tong)解决患者(zhe)的支付困难。