美国真的是充满梦想的乐土吗？2015年诺贝尔(er)经济学奖(jiang)得主安格斯?迪顿（Angus Deaton）在其新作《美国的经济问题》一(yi)书(shu)中指出，在鲜为人知的另一(yi)面，美国的弱(ruo)势群体正暴露(lu)在巨大的风险之中。安格斯?迪顿结合自(zi)身经历与经济学视角，审视了美国的医保体系、养老(lao)金、收入分配等重要议题中的诸多不平等现(xian)象(xiang)。
以医保为例，作者完整记述了自(zi)己进行髋关节置换手术的历程，并吐槽道：“无论是从一(yi)位(wei)经济学家还是从一(yi)名患者的角度来看(kan)，美国的医疗保障系统都让人晕头转向。”他称这次经历为一(yi)场(chang)“美国政策核(he)心问题的实证研究”，并给这个(ge)章节取名为“美国医疗保障体系‘历险记’”。
根据美国医疗保险和(he)医疗补助服务(wu)中心（CMS）发布的报告，2022年美国健康(kang)相关支出接近4.5万亿美元，占GDP的17.3%。4.5万亿美元是什么(me)概念？2022年，全球排名第三的经济体日本GDP为4.23万亿美元；2023年，全球排名第三的经济体德国GDP为4.42万亿美元。也就是说，如(ru)果将美国医疗支出视作一(yi)个(ge)独(du)立(li)经济体，其经济规(gui)模(mo)竟力压德国和(he)日本，位(wei)居世界第三。
更令人不解的是，花了这么(me)多钱，效(xiao)果却不怎(zen)么(me)样，美国公民的人均寿命在经济合作与发展组织中排名倒数第二(er)。不仅如(ru)此，看(kan)病开(kai)销也在快速(su)增长。根据凯撒(sa)家庭基金会的数据，自(zi)2008年以来，美国医保免赔(pei)额的增长速(su)度是工资增速(su)的8倍。
按照国际(ji)通(tong)用(yong)标准，判断一(yi)个(ge)国家医疗保障体系的优劣(lie)主要看(kan)医保覆盖率、费用(yong)和(he)人均寿命3项基本指标。以此来衡量，美国医疗保障体系耗费天量资金但(dan)效(xiao)果不彰，可谓“保犹未保”。
在作者笔下，关于美国医疗保障体系还有不少的抱怨。
比如(ru)，缺少关于诊疗水平的有效(xiao)信息。“虽然《美国新闻与世界报道》对医院进行了排名，但(dan)并没有关于骨科医生排名的报道……我在手术前曾经与几位(wei)外(wai)科医生交谈过，自(zi)然可以判断出自(zi)己是否喜欢某位(wei)医生或是和(he)其相处(chu)时是否舒服，但(dan)考(kao)虑到我要将人事(shi)不省的自(zi)己托(tuo)付(fu)给他们(men)，这种了解显然还不够。”
又比如(ru)，缺少关于费用(yong)的有效(xiao)信息。医生会告诉(su)患者一(yi)个(ge)收费区间(jian)，这些费用(yong)是“可以协商”的，“就算不是和(he)我协商，也至少是和(he)我投保的保险公司协商”，但(dan)协商结果严(yan)格保密(mi)。当然，保险公司会告诉(su)客户他将支付(fu)哪些费用(yong)、不支付(fu)哪些费用(yong)，但(dan)告知信息里(li)显然不包括合同文本里(li)的“猫腻”。
作者举例说，自(zi)己投保的保险公司支付(fu)的是“保密(mi)价格”的90%，而不是全价。术前，麻醉师给他发了一(yi)封邮件，说不接受保险公司4500美元的报价，要求支付(fu)6000美元，需要他签署“知情同意书(shu)”。鉴于保险公司认可的价格只有4500美元，且只报销其中的90%，他个(ge)人需要负担的费用(yong)不是600美元（6000美元的10%），而是保险未覆盖的1500美元加上(shang)450美元（保险覆盖的4500美元的10%），共计1950美元，比“理论金额”的3倍还多。作者在书(shu)中抱怨：“我当时很想给麻醉师一(yi)拳，而不是在‘知情同意书(shu)’上(shang)签字。我在昏睡过去之前记得的最后(hou)一(yi)件事(shi)，是怒火中烧(shao)地签下了自(zi)己的名字。”个(ge)中怨气，贯透书(shu)页，怼人一(yi)脸。
如(ru)果仅仅停留在吐槽上(shang)，那就不是一(yi)位(wei)经济学家作者的写作重点了。作者的关注点是制度设计。
医疗保障体系十(shi)分复杂，牵扯利益(yi)众(zhong)多，大多数政策制定者都不得不小(xiao)心翼翼地在公平和(he)效(xiao)率之间(jian)寻找平衡。像美国这般不计后(hou)果在制度制定上(shang)来回反复的着实不多见。尤其是进入21世纪，医保改革屡屡引起社会争论。
布什政府的多数官员更笃信市场(chang)的力量。他们(men)的理由是，“如(ru)果人们(men)自(zi)己花钱，市场(chang)的魔(mo)力就可以帮助医疗体系变得更好、更便宜”。紧随其后(hou)的奥巴(ba)马(ma)政府则推出了《平价医疗法案（Affordable Care Act）》，又称“奥巴(ba)马(ma)医改计划”，其中包含了要求人们(men)购买医疗保险的“强制令”。
作者在书(shu)中对这些方案的利弊进行了分析，并引用(yong)了不同学派经济学家们(men)的观点。一(yi)部分人坚信，政府不应插手医疗服务(wu)，而应放松对医疗的监管，这样不仅能(neng)够通(tong)过市场(chang)竞争降低(di)价格，而且还保住了人们(men)选择的自(zi)由；另有一(yi)部分人则认为，国家有义(yi)务(wu)保障基本公平，消费者的需求是必须要尊重的，任何人都不应因为既往病史被拒绝投保。
而作者的观点是，以上(shang)各学派仍在1972年诺贝尔(er)经济学奖(jiang)获得者肯尼斯?约(yue)瑟夫(fu)?阿罗的理论中打(da)转。阿罗在1963年曾就医疗保险问题发表过一(yi)篇论文。论文提(ti)出，社会很难(nan)在兼顾个(ge)体成员需求和(he)愿望的前提(ti)下做出集体选择。医疗保险市场(chang)会一(yi)直受困于逆向选择――健康(kang)人口会因保费高于预期(qi)支出不愿意参保，只有那些身体欠佳的人才会参保，而后(hou)者的医疗支出庞大，因此保险费用(yong)可能(neng)会上(shang)升到令人望而却步的水平。这就是著名的“死亡螺旋”：保费螺旋式上(shang)升，保障范围螺旋式下降。
对于究竟怎(zen)样的医疗保障体系更适合美国，作者尚未得出一(yi)个(ge)令自(zi)己满意的结论。其看(kan)法似乎与书(shu)中援引的美国另一(yi)位(wei)经济学家维(wei)克托(tuo)?福克斯的观点比较相近：“有充分理由证明(ming)，不同国家应该有不同的医疗保障体系。但(dan)考(kao)虑到每年上(shang)万亿美元的超额支出，美国人为自(zi)己的独(du)特‘品位(wei)’支付(fu)的代价，显然太高。”
医疗保障体系仅是《美国的经济问题》一(yi)书(shu)中谈得比较深(shen)入的问题之一(yi)。快餐店、黑帮和(he)最低(di)工资，收入不平等，收入之外(wai)的不平等，退休、养老(lao)金和(he)股市等，该书(shu)展现(xian)了经济学界在这些社会议题上(shang)的交锋。
美国正在帮助富(fu)人掠夺穷人的财(cai)富(fu)吗？书(shu)中有答案。 （本文来源：经济日报 作者：肖 瀚）