《2022中(zhong)国(guo)卫生健康统(tong)计年鉴》显示，预计至2024年我国(guo)慢病(bing)患(huan)病(bing)人数将超过5亿人。相(xiang)关信(xin)息显示，慢病(bing)在(zai)疾病(bing)负担中(zhong)占比接近七成。恶性肿瘤、红斑狼(lang)疮、肾衰竭等特殊类型疾病(bing)患(huan)者与慢病(bing)人群类似，也需长期治疗。慢特病(bing)人群就医用药不仅(jin)影响群体(ti)的健康状况，也关系(xi)整(zheng)个社会的负担。近年来，国(guo)家高度重视(shi)慢特病(bing)人群的健康状况，多管齐下，减轻其就医用药负担。
保障政策不断完善，慢特病(bing)患(huan)者门(men)诊待(dai)遇提升(sheng)
“虽然(ran)大夫说得每天吃药，但那样花销真不小，我干脆难受(shou)的时候再买点药吃，没(mei)想到后来这(zhe)血压真是压不住了。”说起自己曾经的用药经历，云南省剑川县高血压患(huan)者吴秀芳还有点后怕。像(xiang)吴秀芳一(yi)样，许多慢病(bing)患(huan)者需要长期用药。过去，不少医保统(tong)筹区门(men)诊不能报销，经济上的压力让一(yi)些(xie)患(huan)者的用药依从性大打折扣，进而影响了疾病(bing)控制。
2019年10月，国(guo)家医保局、财政部等4部门(men)印发《关于完善城乡居民高血压糖尿(niao)病(bing)门(men)诊用药保障机制的指导意见》，明确以城乡居民基本医疗保险(xian)“两病(bing)”患(huan)者门(men)诊用药保障为切入点，坚持(chi)“既尽力而为、又量力而行”原则，探索完善门(men)诊慢病(bing)用药保障机制，增强基本医保门(men)诊保障能力，减轻患(huan)者门(men)诊用药费用负担。在(zai)待(dai)遇保障方面，指导意见要求以二级及(ji)以下定点基层医疗机构为依托，对“两病(bing)”参保患(huan)者门(men)诊发生的降血压、降血糖药品费用由统(tong)筹基金支付，政策范(fan)围内支付比例要达到50％以上。
得益于此，2020年，吴秀芳通过了当地慢病(bing)评审，自此，门(men)诊高血压药可报销一(yi)大部分。“从那时起我就乖乖听大夫的话按时吃药，血压都控制得不错(cuo)。”吴秀芳说。
其后，国(guo)家医保局会同国(guo)家卫生健康委开(kai)展(zhan)“两病(bing)”专(zhuan)项行动示范(fan)城市活动，鼓励有条件的地区探索将心脑血管等慢病(bing)纳入慢病(bing)保障范(fan)围，发挥医保促进慢病(bing)早诊早治作用。在(zai)示范(fan)城市带动下，各地不断扩充慢特病(bing)保障范(fan)围，随着医保参保人群扩大、筹资水平提升(sheng)，门(men)诊待(dai)遇也在(zai)不断提高。截至2023年底，全国(guo)累计1.8亿“两病(bing)”患(huan)者享(xiang)受(shou)待(dai)遇，减轻患(huan)者用药负担799亿元。
“我们省自2022年起建立全省统(tong)一(yi)的基本医疗保险(xian)门(men)诊特殊病(bing)种(zhong)制度，统(tong)一(yi)病(bing)种(zhong)保障范(fan)围、待(dai)遇保障水平和管理服务，建立‘N+X’门(men)特病(bing)种(zhong)数的政策框架。”江苏省医保中(zhong)心主任薛建祥告诉记者，N是指全省统(tong)一(yi)的门(men)特病(bing)种(zhong)，包括恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭等8类20个病(bing)种(zhong)，以及(ji)儿(er)童Ⅰ型糖尿(niao)病(bing)等3个病(bing)种(zhong)。X是指设区市现有的但超出省统(tong)一(yi)的门(men)特病(bing)种(zhong)，可以继续保留，相(xiang)应(ying)的待(dai)遇保障水平参照省规定的门(men)特待(dai)遇保障水平。省里还明确各地对职工医保和居民医保实施分类保障，确保门(men)特待(dai)遇不低于同级别医疗机构住院标准(zhun)。薛建祥介(jie)绍，2023年，江苏门(men)诊慢特病(bing)享(xiang)受(shou)待(dai)遇人数309.75万人，门(men)诊慢特病(bing)基金支出160.1亿元。
不只是江苏，湖南省去年统(tong)一(yi)居民医保慢特病(bing)门(men)诊待(dai)遇，将47个病(bing)种(zhong)纳入报销范(fan)围，同时明确符合享(xiang)受(shou)居民医保慢特病(bing)门(men)诊待(dai)遇保障条件的参保人员，在(zai)门(men)诊发生的政策范(fan)围内费用，不设起付线。目前(qian)，北京、上海、广东、浙江、四(si)川等地都取消(xiao)门(men)诊慢特病(bing)的起付线和封顶线，政策范(fan)围内的费用按照住院报销比例进行报销。
集采、谈(tan)判持(chi)续助力，进一(yi)步减轻用药负担
天津(jin)中(zhong)医药大学第二附属医院，河北区居民王炳力为患(huan)有糖尿(niao)病(bing)的老父(fu)亲取好了一(yi)个月用量的胰岛素和口服药二甲(jia)双胍，感慨“集采后确实便宜太多了”！
4月23日，胰岛素集采协(xie)议期满接续采购在(zai)上海开(kai)标。本次(ci)接续采购全国(guo)共有3.5万余家医疗机构参加，填报胰岛素需求量超过2.4亿支，涵盖临床常(chang)用的二代和三代胰岛素，接续采购中(zhong)选价与上一(yi)轮价格基本持(chi)平。这(zhe)意味着，广大糖尿(niao)病(bing)患(huan)者可以继续使用质优价廉(lian)的胰岛素了。
胰岛素是糖尿(niao)病(bing)患(huan)者控制血糖的重要药物，在(zai)糖尿(niao)病(bing)治疗中(zhong)具有不可替代的地位。由于胰岛素需要长期使用，虚高的价格曾给患(huan)者带来沉重负担。2021年11月，国(guo)家组织药品集中(zhong)采购，首次(ci)将胰岛素纳入集采范(fan)围，中(zhong)选产(chan)品平均降价48%，我国(guo)胰岛素价格从全球价格高地降至全球较低水平。胰岛素集采实施两年来，疗效和安全性更好的三代胰岛素使用量占比从集采前(qian)的58%提升(sheng)至70%。
而常(chang)用的糖尿(niao)病(bing)治疗口服药二甲(jia)双胍口服常(chang)释剂型（0.5克规格），其价格从集采前(qian)的每片(pian)0.4元降至6分钱左(zuo)右(you)，日均费用从1.6元降至0.24元；缓(huan)释剂型的价格从每片(pian)0.7元降至0.1元左(zuo)右(you)，日均费用从2.8元降至0.4元，对于长期服用二甲(jia)双胍的糖尿(niao)病(bing)患(huan)者，费用负担明显减轻。
对家庭乃至整(zheng)个社会，慢特病(bing)患(huan)者就医用药都是较为沉重的负担。将慢特病(bing)用药成本降下来，医保部门(men)一(yi)直在(zai)努力。
无论是国(guo)家组织药品集采还是省级或区域性药品集采，慢特病(bing)用药都是缺不了的主角(jiao)。目前(qian)，国(guo)家组织药品集采已覆盖高血压、糖尿(niao)病(bing)、高血脂、慢性乙肝、高发肿瘤等慢特病(bing)的主流用药90余种(zhong)，有效降低了群众用药负担。
与此同时，让慢特病(bing)患(huan)者用上新药好药，国(guo)家医保药品谈(tan)判发挥着重要作用。以肿瘤治疗用药为例，自2018年国(guo)家医保局成立以来，医保目录累计新增744种(zhong)药品，其中(zhong)肿瘤用药达到100种(zhong)，在(zai)所有治疗领域中(zhong)高居首位。比如，2019年的医保药品谈(tan)判中(zhong)，信(xin)迪利单抗（达伯舒(shu)）降价64%，成为首个成功进入医保的PD—1免疫治疗药，惠及(ji)众多肿瘤患(huan)者。
“现行版医保目录共计有西药和中(zhong)成药3088种(zhong)，其中(zhong)肿瘤治疗相(xiang)关用药241种(zhong)，不仅(jin)是数量增加，水平也不断提升(sheng)，从最(zui)初的化疗药物，逐(zhu)渐增加了靶向药物和免疫治疗类抗肿瘤药，为广大肿瘤患(huan)者提供了全面、可及(ji)的保障，实现了让广大参保患(huan)者付得起、用得上、有保障的目标。”国(guo)家医保局有关负责(ze)人介(jie)绍。
服务亲民利民，跨省就医更加便捷
“您(nin)好！我是灵璧县医保中(zhong)心工作人员，经排(pai)查梳理系(xi)统(tong)内就诊信(xin)息，您(nin)符合门(men)诊特殊病(bing)待(dai)遇资格条件，在(zai)您(nin)同意的情况下，我们将直接帮您(nin)办理肺移植特殊病(bing)认定，这(zhe)样您(nin)就可以直接享(xiang)受(shou)门(men)诊慢特病(bing)待(dai)遇了。”日前(qian)，安徽省灵璧县冯庙镇村(cun)民张先生接受(shou)肺移植术后不久，便接到了县医保中(zhong)心的电话。
门(men)诊慢特病(bing)的政策有了，如果(guo)参保群众不了解、不办理，也无法享(xiang)受(shou)相(xiang)应(ying)的待(dai)遇。因此，优化经办服务是重要一(yi)环(huan)。目前(qian)，在(zai)全国(guo)很多地方，“医保快递”上门(men)服务、即(ji)申即(ji)享(xiang)、免申即(ji)享(xiang)等措施，让慢特病(bing)患(huan)者感受(shou)到政策给力、服务用心。
“我们多管齐下，争取让慢特病(bing)患(huan)者医保待(dai)遇应(ying)享(xiang)尽享(xiang)。”薛建祥表示，一(yi)是将门(men)诊慢特病(bing)资格认定下沉到定点医疗机构，由具备(bei)相(xiang)关资质的定点医疗机构直接办理备(bei)案，参保人员在(zai)医院就医过程中(zhong)就能完成手续办理，患(huan)者实现“零(ling)跑腿”。二是开(kai)通线上渠道。在(zai)江苏医保云APP、各地医保微信(xin)公众号等平台开(kai)通线上申请渠道，患(huan)者可以线上申请并(bing)上传门(men)诊慢特病(bing)相(xiang)关诊断材(cai)料，流程更加便捷高效。三是缩短办理时限，门(men)诊慢特病(bing)待(dai)遇认定办理时限为即(ji)时办结，办结后即(ji)可享(xiang)受(shou)待(dai)遇。其中(zhong)，苏州市将10个门(men)特病(bing)种(zhong)设置(zhi)为根据医院诊断直接审核通过，打造免审秒办模式。
异地就业人群、候鸟老人群体(ti)，这(zhe)些(xie)慢特病(bing)患(huan)者对跨省直接结算(suan)也存在(zai)巨大需求。与住院和普通门(men)诊相(xiang)比，门(men)诊慢特病(bing)的情况更加复杂，不同地方的慢特病(bing)病(bing)种(zhong)范(fan)围、报销比例、起付标准(zhun)、是否设有封顶线等都存在(zai)差异。因此，与普通门(men)诊跨省直接结算(suan)相(xiang)比，这(zhe)项工作更为复杂，更有难度。自2021年底我国(guo)启动门(men)诊慢特病(bing)相(xiang)关治疗费用跨省直接结算(suan)试点工作以来，2023年底，已实现每个县至少有一(yi)家异地联网定点医疗机构能够进行5种(zhong)门(men)诊慢特病(bing)跨省直接结算(suan)。
每年到海南过冬的候鸟老人吕玉祥，是门(men)诊慢特病(bing)异地报销政策的受(shou)益者。“以前(qian)得准(zhun)备(bei)很多药带过来，或是在(zai)老家买药后再寄过来。”吕玉祥的女(nu)儿(er)吕双雁说，父(fu)亲就诊的海南省琼(qiong)海市人民医院成为门(men)诊慢特病(bing)跨省直接结算(suan)定点医疗机构后，门(men)诊取药都能实时报销了。
随着门(men)诊慢特病(bing)费用跨省直接结算(suan)定点医疗机构日益增加，结算(suan)规模显著(zhu)增长。国(guo)家医保局数据显示，今年一(yi)季度，门(men)诊慢特病(bing)相(xiang)关治疗费用跨省直接结算(suan)166.28万人次(ci)，减少个人垫付16.43亿元，分别较2023年同期增长428.10%、486.09%。
根据国(guo)家医保局相(xiang)关工作计划(hua)，2024年将进一(yi)步扩大跨省联网定点医疗机构范(fan)围，推动各地有能力开(kai)展(zhan)门(men)诊慢特病(bing)诊疗的定点医疗机构应(ying)上尽上，让门(men)诊慢特病(bing)患(huan)者异地就医结算(suan)更加方便。