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| 在广东省第二人民医院内分泌科，护士正在给2型糖尿病患者注射(she)药品以控制血糖 图/雅丽 |
羊城晚报记者张华
马斯克同款减肥药的风，名(ming)正言顺吹到了国内。近几(ji)年，降糖减重的GLP-1药物在全球市场上狂飙，司美格鲁肽的销售额从2022年的109亿美元飞涨到2023年的212亿美元。不少人期待已久，终于，用于长期体重管理的司美格鲁肽注射(she)液(ye)诺和盈近日(ri)在华获批上市。过(guo)去20多(duo)年间，中国批准用于肥胖症治疗(liao)的药物非常有限。有内分泌科专家认为，这款药物或将彻底改(gai)变肥胖症治疗(liao)格局。
目前，全球在减肥药赛道(dao)上，前有诺和诺德、礼来两(liang)大巨头领先，后(hou)有安进(jin)等迅速跟进(jin)，不下上百种药物正在研发。那么，靠(kao)打针(zhen)吃(chi)药真(zhen)能“躺瘦(shou)”？
风口
减肥新(xin)药风靡(mi)全球，药企研发竞争白热化
减肥药一直是医药巨头研发的重点目标，当下更是正值风口。
事(shi)实(shi)上，长期以来，减肥药研发都不算(suan)成(cheng)功，西布曲明、苯丙醇胺（导致脑出血)、阿米雷司（导致肺动脉高压）、芬氟拉明（导致心律失常/死亡）等曾(ceng)被批准用于治疗(liao)肥胖的药物，也因各种严重不良反应而全球撤市。
直至近年来，安全有效的减肥药研发才迎来曙光。2021年6月(yue)，由诺和诺德公(gong)司开发的司美格鲁肽获美国FDA批准用于治疗(liao)普通(tong)肥胖患者（商品名(ming)Wegovy“诺和盈”），它是自2014年以来美国FDA批准的首款用于控制普通(tong)肥胖症或超重的新(xin)药。2021年9月(yue)，它又获得英国药品和保健品管理局（MHRA）批准。目前，诺和盈已在全球超过(guo)10个国家和地区上市。
2021年4月(yue)，司美格鲁肽原(yuan)研首次在中国获批上市，针(zhen)对的却(que)非肥胖人群(qun)，而是用于糖尿病患者的血糖控制，商品名(ming)为“诺和泰”。不过(guo)，全球风靡(mi)之下，国内有不少人打擦边球，把(ba)该药用来进(jin)行减重。
今年6月(yue)25日(ri)，“诺和盈”终于在我国获批，其(qi)具体适用于：作为低热量饮食和加强运动的辅助手段，用于治疗(liao)肥胖（BMI≥30kg/m^2）或超重（BMI≥27kg/m^2）且存(cun)在至少一种体重相关合并症（如血糖异(yi)常、高血压、血脂异(yi)常、阻塞性睡眠呼吸暂停或心血管疾病）的成(cheng)人患者。对此(ci)，中国医学(xue)科学(xue)院北(bei)京协(xie)和医院临床营养(yang)科陈伟教授认为：“针(zhen)对过(guo)去20多(duo)年间中国批准用于肥胖症治疗(liao)的药物非常有限的临床现状，新(xin)型医学(xue)减重药物可为患者提供另一个治疗(liao)选(xuan)择，这对肥胖及相关疾病的临床实(shi)践具有深(shen)刻(ke)影响。”
诺和盈的定价暂未公(gong)布，而诺和泰在华上市当年即被纳入国家医保目录(lu)，年初还(hai)降了一波价格，目前公(gong)立医院1.5ml和3ml剂型价格分别(bie)为421.34元/支和716.28元/支。不过(guo)，作为减肥药使用的司美格鲁肽诺和盈，医保不能报销。
放眼全球，减肥药销售火爆，引发追捧。
2023年11月(yue)，礼来旗下的tirzpatid（替尔泊肽）被美国FDA批准用于减重，12月(yue)在药房正式销售。在GLP-1药物领域，礼来和诺和诺德双雄(xiong)缠斗的同时，谁都不愿意错过(guo)这一潜力无限的市场，越来越多(duo)的药企加入。罗氏斥资27亿美元收购(gou)糖尿病和肥胖疗(liao)法明星企业CarmotTherapeutics，阿斯利康引进(jin)诚益生物的小分子GLP-1受体激动剂，勃(bo)林(lin)格殷格翰重点推进(jin)GLP-1R/GCGR双靶点激动剂BI456906，默沙东同样布局GLP-1R/GCGR双靶点激动剂……
国内市场的竞争同样白热化。调(diao)查数据显(xian)示，仅GLP-1这一减重靶点，国内就有超过(guo)100款药物正处于临床研发阶段。
研究
疗(liao)效媲美外科手术(shu)，16个月(yue)内平均瘦(shou)16.8kg
减肥难，难在哪？疗(liao)效不确切。“实(shi)际上，哪怕你不能实(shi)现体重正常，但是能有效减重，能够达到超过(guo)5%的，甚至3%以上的减重都有可能获益。”南方医科大学(xue)珠(zhu)江医院内分泌科主任陈宏表示，这个获益可以体现在各个方面：第一，慢性病会减少，比如心血管疾病会明显(xian)减少，甚至肿瘤都会减少；第二，寿命可能会延长。
研究显(xian)示，依靠(kao)控制饮食、适当运动等方式减重的幅(fu)度平均为7%。陈宏指出，很多(duo)肥胖人群(qun)很难减重，比如有肥胖基因、BMI超过(guo)40，用常规办法很难达成(cheng)减肥，饮食控制只是杯水车薪。“减肥是个意志活，还(hai)要控制反弹的问题”。
而目前已上市的GLP-1机制减肥药，其(qi)吸引力在于能够实(shi)现几(ji)乎媲美减肥手术(shu)的减重率(lu)。以诺和盈的全球大型临床研究STEP系列(lie)研究为例，共纳入约25000例超重和肥胖受试者，试验结果(guo)表明，与安慰剂相比，诺和盈治疗(liao)群(qun)体体重降幅(fu)平均达17%（16.8kg），并可持续16个月(yue)。同时，还(hai)可减少腰围、降低内脏脂肪、改(gai)善血脂、延缓糖尿病前期进(jin)展等。
因此(ci)，对体重基数较(jiao)大的人群(qun)来说(shuo)，药物减重是一种比较(jiao)有效的办法。其(qi)原(yuan)理如何？广东省第二人民医院内分泌科主任李萍告诉记者，诺和盈的活性成(cheng)分司美格鲁肽，即胰高血糖素(su)样肽-1（GLP-1）类似物。从作用机制来看，GLP-1受体激动剂通(tong)过(guo)与GLP-1受体结合并激活受体而发挥作用。GLP-1受体存(cun)在于大脑中与食欲调(diao)节(jie)相关的几(ji)个区域，在肥胖症患者体内，其(qi)可帮助患者减少饥饿感(gan)，增加饱腹(fu)感(gan)，同时降低食物渴求，达到帮助患者减少热量摄(she)入从而降低体重的目的。
“患者需要做的就是一周扎(zha)一针(zhen)，类似糖尿病患者注射(she)胰岛素(su)一样，在肚皮上注射(she)，从而控制食欲，减少体重。”李萍说(shuo)，“目前诺和盈尚未进(jin)入医院，但之前用于2型糖尿病的诺和泰其(qi)减重效果(guo)明显(xian)。我们有患者使用半年，不仅稳(wen)定血糖，减重也可达到20-30斤。”
代价
肌肉流失明显(xian)，一旦停药还(hai)可能更胖
那么，往后(hou)光靠(kao)药物就能轻松保持体重？那可未必。
虽(sui)然司美格鲁肽等GLP-1减肥药的减重效果(guo)强悍，但需要持续用药，一旦停药可能存(cun)在“反弹风险”。李萍指出，当药物达到一定疗(liao)效，后(hou)面的减重幅(fu)度就会越来越小，甚至进(jin)入瓶颈期。而一旦停药，恢复之前的不健康的饮食习惯(guan)，体重或反弹得更为严重。
“你不可能一辈子都用减肥药来维持体重啊。”李萍说(shuo)。
同时，减肥药带来的一些副(fu)作用，包(bao)括恶心、呕吐和腹(fu)泻等也引起了专家的注意。李萍表示，“我们使用GLP-1减肥药的患者中有10%-20%不能耐受，哪怕从最小剂量0.25毫克开始(shi)，有的患者也会感(gan)觉不适。而且因为每周注射(she)一次，有的患者也很惧怕针(zhen)头。”据用药依从性研究，少于一半的糖尿病患者能坚持使用注射(she)GLP-1一年以上，能坚持使用两(liang)年以上的患者只有约30%。
当然，对于一些肥胖者而言，也许扎(zha)针(zhen)及这些副(fu)作用都不算(suan)很大的问题。更值得关注的是，减掉的体重之中，可能有40%来自肌肉的消失，也就是说(shuo)，减脂的同时也会减掉肌肉。李萍解释，毕竟GLP-1减肥药主要不是通(tong)过(guo)代谢脂肪的方式来降低体重的，而是控制人的食欲，减少进(jin)食量和肠胃蠕动来实(shi)现“能量控制”。
这一点对于中老(lao)年人，尤其(qi)是需要抗衰的人群(qun)来说(shuo)，降低肌肉量，代价有点大。“其(qi)实(shi)，这就是单(dan)纯控制饮食减肥一个明显(xian)的副(fu)作用，比如用代餐、节(jie)食等，很容易就会在减重时丢失肌肉。这也是为什么很多(duo)人减肥后(hou)，感(gan)觉皮肤松松垮垮，因为一部(bu)分肌肉也被减掉了。”李萍说(shuo)。
解放军总医院第一医学(xue)中心母义明教授也指出：“体重管理不应单(dan)以减重为目标，同时应关注到减重后(hou)的体重维持，还(hai)应涉及肥胖相关危险因素(su)和并发症的预防和改(gai)善，关注代谢益处和远期健康获益。”
由于肌肉减少会增加患心血管疾病、骨质疏松症的风险，这无疑创造了新(xin)的需求——降脂增肌正成(cheng)为新(xin)一代减肥药物或“伴侣”的研发方向。比如再生元，其(qi)重申2024年进(jin)入减肥赛道(dao)的计划，希望通(tong)过(guo)在司美格鲁肽中加入trevogrumab和garetosmab的组合方法，来提高患者的减肥质量，达到减重不减肌的效果(guo)。
