美国真(zhen)的是充满梦想的乐土吗？2015年诺贝尔经(jing)济学(xue)奖得主安格斯?迪顿(dun)（Angus Deaton）在其新(xin)作《美国的经(jing)济问题》一书中(zhong)指出，在鲜为(wei)人知的另一面，美国的弱势群(qun)体正暴(bao)露在巨大的风险(xian)之中(zhong)。安格斯?迪顿(dun)结合自身经(jing)历与经(jing)济学(xue)视角，审视了美国的医保体系、养老金、收(shou)入(ru)分配等重(zhong)要议题中(zhong)的诸多不平等现象。
以医保为(wei)例，作者完整记述了自己进行髋关节(jie)置换手术的历程，并吐槽道：“无(wu)论是从一位经(jing)济学(xue)家还是从一名患者的角度来看，美国的医疗保障系统都(dou)让人晕头转向。”他称这次经(jing)历为(wei)一场“美国政策核心问题的实证研究”，并给这个章节(jie)取名为(wei)“美国医疗保障体系‘历险(xian)记’”。
根(gen)据(ju)美国医疗保险(xian)和医疗补(bu)助(zhu)服务中(zhong)心（CMS）发(fa)布(bu)的报告，2022年美国健康相关支出接近4.5万亿美元，占GDP的17.3%。4.5万亿美元是什么(me)概念？2022年，全球排名第(di)三的经(jing)济体日本GDP为(wei)4.23万亿美元；2023年，全球排名第(di)三的经(jing)济体德国GDP为(wei)4.42万亿美元。也就是说，如果将美国医疗支出视作一个独立经(jing)济体，其经(jing)济规模竟力压德国和日本，位居世界第(di)三。
更令(ling)人不解的是，花了这么(me)多钱，效果却不怎(zen)么(me)样(yang)，美国公民的人均寿命在经(jing)济合作与发(fa)展组织中(zhong)排名倒数第(di)二。不仅如此，看病开销也在快速增长。根(gen)据(ju)凯撒家庭基金会的数据(ju)，自2008年以来，美国医保免赔额(e)的增长速度是工资增速的8倍。
按(an)照国际通用标准，判断一个国家医疗保障体系的优劣主要看医保覆盖率、费用和人均寿命3项基本指标。以此来衡量，美国医疗保障体系耗费天量资金但效果不彰(zhang)，可(ke)谓“保犹未保”。
在作者笔下，关于美国医疗保障体系还有不少(shao)的抱怨。
比如，缺少(shao)关于诊疗水平的有效信息。“虽(sui)然(ran)《美国新(xin)闻(wen)与世界报道》对医院进行了排名，但并没有关于骨科医生(sheng)排名的报道……我在手术前曾经(jing)与几位外科医生(sheng)交谈过，自然(ran)可(ke)以判断出自己是否喜欢某位医生(sheng)或(huo)是和其相处时是否舒服，但考虑到我要将人事(shi)不省的自己托付给他们，这种了解显然(ran)还不够。”
又比如，缺少(shao)关于费用的有效信息。医生(sheng)会告诉(su)患者一个收(shou)费区间(jian)，这些费用是“可(ke)以协商”的，“就算不是和我协商，也至少(shao)是和我投保的保险(xian)公司协商”，但协商结果严格保密。当(dang)然(ran)，保险(xian)公司会告诉(su)客户(hu)他将支付哪些费用、不支付哪些费用，但告知信息里(li)显然(ran)不包(bao)括合同文本里(li)的“猫腻(ni)”。
作者举例说，自己投保的保险(xian)公司支付的是“保密价格”的90%，而不是全价。术前，麻醉师给他发(fa)了一封邮件，说不接受保险(xian)公司4500美元的报价，要求(qiu)支付6000美元，需要他签(qian)署“知情同意书”。鉴于保险(xian)公司认(ren)可(ke)的价格只有4500美元，且只报销其中(zhong)的90%，他个人需要负担的费用不是600美元（6000美元的10%），而是保险(xian)未覆盖的1500美元加上(shang)450美元（保险(xian)覆盖的4500美元的10%），共计1950美元，比“理论金额(e)”的3倍还多。作者在书中(zhong)抱怨：“我当(dang)时很想给麻醉师一拳，而不是在‘知情同意书’上(shang)签(qian)字。我在昏睡过去之前记得的最后一件事(shi)，是怒火中(zhong)烧(shao)地签(qian)下了自己的名字。”个中(zhong)怨气，贯透书页，怼人一脸。
如果仅仅停留在吐槽上(shang)，那就不是一位经(jing)济学(xue)家作者的写(xie)作重(zhong)点了。作者的关注点是制度设(she)计。
医疗保障体系十分复杂，牵扯利益众多，大多数政策制定者都(dou)不得不小心翼翼地在公平和效率之间(jian)寻找平衡。像美国这般不计后果在制度制定上(shang)来回反(fan)复的着实不多见。尤其是进入(ru)21世纪(ji)，医保改革(ge)屡屡引起社(she)会争论。
布(bu)什政府的多数官员(yuan)更笃信市场的力量。他们的理由(you)是，“如果人们自己花钱，市场的魔(mo)力就可(ke)以帮(bang)助(zhu)医疗体系变得更好(hao)、更便宜”。紧(jin)随其后的奥巴马政府则推出了《平价医疗法案（Affordable Care Act）》，又称“奥巴马医改计划”，其中(zhong)包(bao)含了要求(qiu)人们购买医疗保险(xian)的“强制令(ling)”。
作者在书中(zhong)对这些方案的利弊进行了分析，并引用了不同学(xue)派经(jing)济学(xue)家们的观点。一部分人坚信，政府不应插手医疗服务，而应放(fang)松对医疗的监管，这样(yang)不仅能够通过市场竞争降(jiang)低价格，而且还保住(zhu)了人们选择的自由(you)；另有一部分人则认(ren)为(wei)，国家有义(yi)务保障基本公平，消费者的需求(qiu)是必须要尊(zun)重(zhong)的，任何人都(dou)不应因为(wei)既往病史被拒绝投保。
而作者的观点是，以上(shang)各学(xue)派仍在1972年诺贝尔经(jing)济学(xue)奖获得者肯尼斯?约瑟夫?阿(a)罗的理论中(zhong)打转。阿(a)罗在1963年曾就医疗保险(xian)问题发(fa)表过一篇论文。论文提出，社(she)会很难在兼顾个体成员(yuan)需求(qiu)和愿望的前提下做出集体选择。医疗保险(xian)市场会一直受困于逆向选择――健康人口会因保费高于预期(qi)支出不愿意参保，只有那些身体欠佳的人才会参保，而后者的医疗支出庞大，因此保险(xian)费用可(ke)能会上(shang)升到令(ling)人望而却步(bu)的水平。这就是著名的“死亡螺(luo)旋(xuan)”：保费螺(luo)旋(xuan)式上(shang)升，保障范围螺(luo)旋(xuan)式下降(jiang)。
对于究竟怎(zen)样(yang)的医疗保障体系更适合美国，作者尚(shang)未得出一个令(ling)自己满意的结论。其看法似乎与书中(zhong)援引的美国另一位经(jing)济学(xue)家维克(ke)托?福克(ke)斯的观点比较相近：“有充分理由(you)证明，不同国家应该有不同的医疗保障体系。但考虑到每年上(shang)万亿美元的超额(e)支出，美国人为(wei)自己的独特‘品位’支付的代价，显然(ran)太高。”
医疗保障体系仅是《美国的经(jing)济问题》一书中(zhong)谈得比较深入(ru)的问题之一。快餐店、黑帮(bang)和最低工资，收(shou)入(ru)不平等，收(shou)入(ru)之外的不平等，退休、养老金和股(gu)市等，该书展现了经(jing)济学(xue)界在这些社(she)会议题上(shang)的交锋。
美国正在帮(bang)助(zhu)富人掠夺穷(qiong)人的财富吗？书中(zhong)有答(da)案。 （本文来源：经(jing)济日报 作者：肖 瀚）